神经内科补液讲座

学习讲座神经内科病人补液1、脑卒中病人的补液特点2、血脑屏障的作用和意义3、稳定内环境的的因素4、合理制定补液计划脑卒中病人的补液特点脑卒中病人补液的处理与其他科不尽相同，有其特殊性，在补液时需考虑以下几个特点：1、病人常有意识障碍，饮水呛咳、呕吐频繁，吞咽困难，往往引起体液及电解质紊乱。2、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝。3、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。血脑屏障的重要性与特殊性（1）血脑屏障是指脑毛细血管壁与神经胶质细胞形成的血浆与脑细胞之间的屏障和由脉络丛形成的血浆和脑脊液之间的屏障，这些屏障能够阻止某些物质（多半是有害的）由血液进入脑组织。血--脑屏障模式图BBB完整的病人：液体的移动按照Starling规则进行即取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异低渗液：血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压（神经科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，目的是防止血渗透浓度降低。）血脑屏障的重要性与特殊性（2）BBB破坏的病人:不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。输液量传统观念:严格限制输液量•补液不足：血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持、加重脑损伤（必须竭力避免，保持灌注）血脑屏障的重要性与特殊性（3）稳定内环境的四要素一、水的代谢二、电解质的平衡三、酸碱平衡四、维持渗透压体液男性60%女性50%细胞内液（男性40%，女性35%）细胞外液（20%）血浆（5%）组织间液（15%）功能性细胞外液无功能性细胞外液（第三间隙）1%～2%如70Kg成年男性体液总量（40L）细胞内液25L血浆3L（血液5L）组织间液12L体液的组成水的代谢（3）体液通过四种途径排出体外：1、肾排尿：每日尿量约1000—1500mL（人体每日代谢产生固体废物35—40g，15mL尿能排出1g固体废物）2、皮肤的蒸发和出汗：约500mL（恒定，不显性失水）•出汗：从皮肤丢失的水份更多•发热：体温每升高1℃，水份丢失增加100mL。3、肺呼出水份：约400mL（恒定，不显性失水），气管切开呼气散失的液体量(200ml左右)4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，约100mL左右从粪排出人体每日排出的水量就是需要的水量（约2000—2500mL）饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，2000mL就是最低生理需要量。通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL水的代谢（1）摄入水（2000-3000）水的代谢（2）饮水1000-2000食物中含水700内生水300糖0.6ml/g脂肪1.07ml/g蛋白质0.4ml/g1、钠离子(Na+)：维持细胞外液渗透压和容量主要阳离子•肾对钠的排泄：多钠多排，少钠少排，没钠不排•正常成人每日排出钠约4.5—6g，需要量4.5—6g2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用•肾一直保持排钾状态，体内钾的含量少时，排泄也减少，每日的排泄钾的量基本接近。•正常成人每日排出钾约3—5g，需要量3—5g电解质的平衡（1）细胞外液中的两种主要阴离子：Cl-和HCO3-（代偿作用）•大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒•输入大量盐水使Cl-增多，HCO3-减低，引起高氯性酸中毒不能进食的成人每日需补充：生理盐水500mL，10%氯化钾20—30mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL（葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算）电解质的平衡（2）渗透压正常血浆渗透压为300mosm/L，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。②肾素-醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素-醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。酸碱平衡正常血液pH为7.35—7.45。维持酸碱平衡的主要途径是：①血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。②肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。③肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。制定补液计划一、能量的充足。二、水、电解质的平衡三、酸碱平衡四、保持灌注五、预防脑水肿1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量；②估计病人已丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、手术丢失、体外引流等丧失的液体量；高热散失的液体量(体温每升高1℃，每千克体重应补3—5mL液体)；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；③每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。2、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；③补充热量常用：10%葡萄糖盐水；④碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。3、怎么补？具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。补液原则-1补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。补液原则-22、先快后慢：特别是治疗休克及低血容量的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。3、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。补钾正常人体内钾总量大概是50mmol/kg体重，其中98%位于细胞内，细胞外液的钾仅占总体钾的2%（大概为60mmol,其中约1/4位于血浆），正因为细胞外液的钾不多，所以在补钾时不宜过快，否则可能在段时间内造成血钾急剧升高，严重时危及生命。血钾浓度低于3.5mmol/L则表示有低钾，血钾3.0-3.5mmol/L为轻度，2.5-3.0mmol/L为中度，2.5mmol/L以下为重度低钾血症。低钾血症的常见原因包括：长期进食不足、应用速尿等利尿剂、长期补液不含钾、呕吐、持续胃肠减压、大量输注葡萄糖和胰岛素等补钾补钾原则：①补钾以口服比较安全。②补钾的速度不宜快。一般＜20mmol/h。（1.5g氯化钾/小时）③浓度一般1000ml液体中不超过40mmol（3g）。④见尿补钾，尿量在＞30ml/h。⑤低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g糖=消耗2.8g钾补钾更重要的是单位时间内进入体内的钾含量，而不是补钾液上的浓度。也就是说速度比浓度更关键.补钠公式：应补Na（mmol）=[142-病人血Na(mmol/L)]×体重(kg)×0.6（女性为0.5）应补生理盐水＝[142-病人血Na(mmol/L)]×体重(kg)×3.5（女性为3.3）氯化钠=[142-病人血Na(mmol/L)]×体重(kg)×0.035（女性为0.03）或＝体重(kg)×〔142－病人血Na(mmol/L)〕×0.6(女性为0.5)÷17补钠1.补钠首选口服补钠，安全，补充等渗液2.口服或鼻饲有困难，或血钠低于120mmol/L，需从静脉补钠，也以等渗盐水为主；3.补充高渗盐的原则，多用3％高渗盐，补液速度不能过快，以缓慢、匀速为主，纠正低钠速度不能过快，第一天只补缺失量的一半加生理需要量，经过3－5天补到正常。以血钠每小时升高0.5mmol/L的速度为宜，每天的血钠升高不要超过20mmol/L；推荐公式（130mmol/L－实际血钠值mmol/L）×体重kg×1.1（女0.9）如血钠110mmol/L的50kg的女子，根据公式需补充3%高渗盐水的量是900ml，可当天补充300～400ml高渗盐＋生理需要的等渗盐水补钠补钠过快，会出现并发症——脑桥中央髓鞘溶解症，表现为短时间内进行性四肢瘫、假性球麻痹、闭锁综合症等，虽然少见，但预后差！为什么脑卒中病人应减少应用葡萄糖1、葡萄糖体内分解后成为水+二氧化碳，降低血渗透压，加重脑水肿。2、分解葡萄糖，消耗钾，加重低钾血症。3、建议少用葡萄糖作为补液载体，能量的补充建议超早期的鼻饲饮食，对于禁食水的病人应用高糖补充能量注意事项1、根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，根据患者病情可请相关专科会诊。2.一般禁食3天内，不用补蛋白质、脂肪乳，禁食大于3天，每天需补蛋白质、脂肪乳。