老年高血压的诊断与治疗

老年高血压的诊断与治疗董平栓内容•前言•老年高血压的定义•老年高血压的现状•老年高血压的临床特点•老年高血压的治疗•高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点我国高血压防治现状：三高三低2004年:《中国居民营养与健康状况调查报告》三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（％）30.2％24.7％`患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低6.1%前言医生往往乐观估计了整体血压达标率96%的医生了解血压达标值1实际世界范围内仅有30%~50%的高血压患者血压达标10%20%40%60%80%100%据医生估计有70%的患者血压已经达标1我国高血压患者血压达标率仅为6.1%21.2006年世界高血压联盟(WHL)血压调查2.2002年全国居民营养与健康状况调查前言•最主要的心血管危险是脑卒中•高血压发生和血压水平与摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关•老年人占的比例很高•约1/10男性患者有嗜酒行为前言中国高血压人群的临床特点前言中国人口老龄化•高血压是老年人最常见的疾病•高血压是最常见的心血管病•老年高血压易导致：前言老年高血压的问题及特点充血性心力衰竭脑卒中冠心病肾功能衰竭主动脉疾病发病率病死率•外周血管阻力升高，心排量降低•血容量进行性减缩•大血管僵硬度改变，脉压增大•中心动脉压显著增加•收缩压持续升高前言老年心脏、血管等增龄性改变特点•肾脏的增龄性改变•交感神经↑•RASS↓•糖耐量呈增龄性改变前言老年人其它方面增龄性改变肾脏的灌流量降低肾小球滤过率下降肾排钠功能下降-盐敏感性增强内容•前言•老年高血压的定义•老年高血压的现状•老年高血压的临床特点•老年高血压的治疗•高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点•欧美国家一般以65岁•老年界限为≥60岁老年高血压的定义老年的定义中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定•老年高血压：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg•老年单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg，舒张压＜90mmHg，老年ISH占60%老年高血压的定义老年高血压的定义1999年WHO/ISH高血压防治指南内容•前言•老年高血压的定义•老年高血压的现状•老年高血压的临床特点•老年高血压的治疗•高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点•美国：年龄增长，患病率和血压升幅增加•中国：60岁及以上老年人群高血压的患病率为49%老年高血压的现状老年高血压的患病率2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查Framingham心脏研究年龄60岁，27%患有高血压，其中20%为2级高血压年龄80岁左右，75%患有高血压，其中60%为2级高血压年龄≥80岁，高血压的患病率高达90%以上我国老年高血压患者中•仅32.2%接受治疗•仅7.6%得到控制7.6%32.2%0%10%20%30%40%治疗率控制率患者百分比(%)老年高血压的现状老年高血压的控制率内容•前言•老年高血压的定义•老年高血压的现状•老年高血压的临床特点•老年高血压的治疗•高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点左室肥厚，增加了心肌的氧耗量改变冠状动脉的灌注及血流分布降低了应激状态冠状动脉灌注储备加速血管内皮功能紊乱、动脉壁的损害，易造成脑中风的发生老年高血压的临床特点收缩期高血压及脉压增大AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090110130150170190210收缩压(mmHg)老年高血压的临床特点随着收缩压的升高,冠心病死亡率增加单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高012345NTIDHSDHISHNTIDHSDHISH男性女性NT=正常血压IDH=单纯舒张期高血压SDH=舒张压收缩压均增高ISH=单纯收缩期高血压AdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634相对风险NTNTIDHIDHSDHSDHISHISH154320老年高血压的临床特点改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降＞20mmHg或舒张压下降＞10mmHg，同时伴有低灌注的症状(通常)老年高血压的临床特点血压波动大，易发生体位性低血压夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型）非杓型血压发生率可高达60%以上老年高血压的临床特点常见血压昼夜节律异常常伴动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等老年高血压的临床特点常与多种疾病并存，并发症多•特点：血压大的波动、急剧升高诱发急性肺水肿Flashpulmonaryedema）•血流动力学异常：左心室肥厚和心室舒张功能受损•处理的目标：用特异性措施处理急性肺水肿•处理原则：①减低左心室的前、后负荷②改善心肌缺血状态③清理肺泡中的液体，改善通气老年高血压的临床特点老年高血压易伴发急性肺水肿内容•前言•老年高血压的定义•老年高血压的现状•老年高血压的临床特点•老年高血压的治疗•高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点主要目标保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险老年高血压的治疗老年高血压的治疗目标降压目标老年高血压的治疗老年高血压的治疗目标•危险因素较低者：收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低；ISH者收缩压140mmHg，舒张压≥70mmHg•有高危险因素：包括糖尿病和肾功不全等，目标血压＜130/80mmHg减少钠盐的摄入适当补充钾和钙盐减少脂肪摄入老年高血压的治疗老年高血压的非药物治疗改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯限制饮酒适当减轻体重减轻精神压力平稳、有效安全，不良反应少依从性高老年高血压的治疗老年高血压的药物治疗理想降压药物常用的5类降压药物中，利尿剂和钙拮抗剂较好部分存在前列腺肥大患者或其他降压药物不能理想控制血压的患者，α-受体阻滞剂亦可用•兼顾组织器官灌注，强调个体化•长效CCB、利尿剂等•具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的药物如他汀类•合用硝酸酯类药物可预防舒张压的过度老年高血压的治疗老年高血压的药物治疗ISH药物治疗老年高血压的临床特点心肌梗死发生率与舒张压的关系0%5%10%15%20%25%30%35%40%6060-7070-8080-90110心梗发生率(%)DBP(mmHg)8%9%16%32%36%AmJcardiol2005;95:160老年高血压的治疗利尿剂降压治疗的基本用药SHEP、ALLHAT、HYVET等表明：降低中风的发生率、减少心血管事件,尚缺乏我国人群的大规模临床对照试验证据尤其适用于合并心衰、水肿的老年高血压患者严重肾功能不全的患者应使用呋塞米等氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米等老年高血压的治疗钙拮抗剂（CCB）Syst-Eur、Syst-China、HOT-CHINA等长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物CCB降压疗效显著,无绝对禁忌证与其他四类基本降压药物均可联合使用非洛地平、氨氯地平、硝苯地平缓释片等老年高血压的治疗血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病CKD等的患者，对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢主要副作用是咳嗽、皮疹，肾功能恶化，血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命苯那普利、咪达普利、福辛普利、卡托普利等老年高血压的治疗血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）降压作用与ACEI相似尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者改善了病人对治疗的依从性氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等老年高血压的治疗β-受体阻滞剂近年对β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的老年高血压仍应使用此类药物禁用于二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱氨酰心胺、美托洛尔、比索洛尔等老年高血压的治疗α-受体阻滞剂一般不作为老年高血压患者的首选用药合并前列腺疾病的患者可优先选用α-受体阻滞剂治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生哌唑嗪等降压效果好不良反应少依从性高老年高血压的治疗老年高血压的药物治疗联合药物治疗以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的患者选用老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并冠心病血压控制的目标为130/80mmHg如无禁忌证，应使用β-受体阻滞剂和ACEI对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可选择非洛地平缓释片及氨氯地平老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并心力衰竭血压控制的目标为130/80mmHg选用ACEI、β-受体阻滞剂及利尿剂如果不能使血压达标，可加用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并房颤阵发性房颤患者：用ACEI或ARB持续性房颤患者：β-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并糖尿病血压控制的目标为130/80mmHgARB或ACEI应作为首选药物，有利于延缓糖尿病肾病的发生长效CCB对代谢无不良影响，也适用老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并肾功能不全血压控制的目标为130/80mmHgARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，减少终末期肾病发生为达到降压目标，常需联合多种药物，包括袢利尿剂老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并脑卒中急性脑梗死：72小时内降压治疗应慎重，SBP≥200mmHg或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应15%。急性脑出血：SBP≥180mmHg时应给予降压治疗，目标血压为160/90mmHg老年高血压的治疗合并其他疾病时的降压目标及药物选择合并脑卒中有脑卒中、TIA病史者，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，逐步将血压控制至130/80mmHg伴有双侧颈动脉≥70%狭窄时降压治疗应慎重，收缩压不应低于150mmHg内容•前言•老年高血压的定义•老年高血压的现状•老年高血压的临床特点•老年高血压的治疗•高龄老年高血压的治疗建议老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点高龄老年高血压的治疗建议•血压控制的目标：150/80mmHg以内•临床特征复杂，治疗困难，更易发生不良反应•控制血压同时，注意合并疾病及靶器官的保护•逐步降压，尽量避免波动，在患者能耐受的前提下，在数周内逐渐使血压达标•非洛地平缓释片、缓释吲达帕胺、培哚普利等高龄老年高血压的治疗建议HYVET研究(HYpertensionintheVeryElderlyTrial，高龄老年高血压试验)HYVET研究迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床研究国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究主要终点：所有卒中(致死和非致死性)PlaceboPlacebo+Placebo+PlaceboIndapamideSR1.5mg+Perindopril2mg+Perindopril4