如何减少ERCP、EST并发症

ERCP、EST的并发症处理中国ERCP开展现状及国外对比实际病例100万/年，仅完成需求量不到10%，考虑到人口基数，实际数量应更多25.759.770.14.701020304050607080USA(1988)USA(2002)UK(2004)CHINA(2006)10000例/年AmJGastroenterol2007;102:966-75.Gut2007;56:796-801ERCP开展欠佳的原因分析•操作医师缺乏规范化培训•ERCP手术相关费用远高于其他内镜手术•并发症的担忧：最主要因素ERCP难在哪里？ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作也是并发症发生率最高的一种操作技术总发生率：5％～10％死亡率：0.5%～1%并发症的发生并非是医生所能控制的有没有不存在并发症的内镜治疗手段？绝对没有减少常见并发症的发生率，避免严重并发症的发生即使技术熟练的专家，也不能完全避免并发症的发生ERCP相关并发症分类（1）•早期并发症急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染、心肺并发症、网篮嵌顿等•远期并发症结石复发、置入支架移位、支架阻塞•严重并发症：穿孔、重症胰腺炎、血管栓塞、呼吸心跳骤停、过敏性休克•常见并发症：轻症胰腺炎、出血、胆道感染及其他ERCP相关并发症分类（2）何谓ERCP早期并发症？CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991•ERCP术后1月内出现•与ERCP相关•临床不良事件（包括死亡）ERCP早期并发症种类•胰腺炎：最常见、最受重视•出血•穿孔•胆系感染：胆管炎、胆囊炎•心肺并发症•其他：网篮嵌顿、肝脓肿等Malleryetal,GastrointestEndosc,2003国内ERCP早期并发症发生率并发症例数发生率（％）轻型胰腺炎880.76重型胰腺炎40.04胆道感染360.31出血320.28穿孔90.08结石及取石篮嵌顿40.04药物过敏反应30.03其他20.02诊断性92/90751.01治疗性86/25103.45总计178/115851.54（长海医院1977.1~2002.8.31,ERCP11585例次）国内严重并发症导致死亡发生率•死亡：7例（0.043％）–重型胰腺炎2例–感染3例–穿孔1例–其他1例（长海医院1977.1~2002.8.31,ERCP11585例次）意大利2103例ERCP/ES的并发症并发症例数%胰腺炎441.8出血301.13胆管炎140.57穿孔140.57其它140.57死亡30.12ERCP并发症发生、加重的相关因素•与操作者有关：技术不熟练、插管次数、显影量等•与患者有关：高龄、合并心肺肾疾患、术中配合差•与器械有关：重复使用一次性器械•与术后管理有关：药物应用不及时、腹部体征观察、手术时机延误如何减少常见并发症，避免严重并发症•病例选择：重视高危人群，术前常规MRCP了解胆胰情况，尽量避免单纯诊断性ERCP•了解早期并发症术中、术后表现及处理•严格术后管理：体征观察，药物干预（术后24h最重要）•术前谈话，术后沟通：做好家属的工作•接受规范化培训为何要尽量避免诊断性ERCP•胆总管结石：MRCP敏感性、特异性近似于ERCP（90％）•胆源性胰腺炎：MRCP相同于ERCPERCP与MRCP的比较四大并发症的表现及处理•胰腺炎•出血•胆系感染•穿孔ERCP术后胰腺炎（PEP）定义:•ERCP术后腹痛或原有腹痛加重•24h血淀粉酶升高达正常上限的3倍或以上•需要留观（住院）2天以上•一过性胰酶升高无腹痛≠胰腺炎，而称为高淀粉酶血症：•发生率：5%左右，其中10-15%为重症CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991Rabenstein,Endoscopy,2002PEP发生机制•机械性刺激：操作•化学性刺激：药物•微生物感染：感染•电热灼伤•造影注入压力和量AronsonNetal,GastrointestEndosc,2002PEP危险因素确定因素（经多数研究证实）可能因素（仅少数研究证实）无关因素（全部研究均排除）Oddi括约肌功能紊乱年轻患者女性有ERCP术后胰腺炎病史复发性胰腺炎胰管括约肌切开胰管显影困难插管预切开乳头扩约肌气囊扩张胆管未发现结石胆红素正常胰腺腺泡显影胰管细胞刷检操作中患者疼痛内镜医生技术Oddi括约肌测压术前胆总管无扩张胆管括约肌切开乳头周围憩室胰腺分裂造影剂过敏治疗或诊断性ERCPMartinLFreeman.Gastrointestinslendoscopy,2004,59(7)PEP分级•轻度：术后24h血淀粉酶升高3倍，需住院治疗或住院天数比预期延长2-3天•中度：住院天数比预期延长4-10天•重度：住院天数比预期延长10天，或需采用经皮穿刺引流或手术等治疗注意！淀粉酶升高与病情可不一致CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991预防PEP最有效的方法是……P.B.Cotton“最不能从ERCP中获益者最容易发生胰腺炎”一句ERCP名言病例选择:严格掌握适应症,避免不必要的ERCP是减少胰腺炎发生的最有效的方法预防PEP的3种手段•操作预防•药物预防•胰管支架操作预防•有目的、选择性插管，避免同时显影•避免粗暴操作、反复刺激损伤乳头及开口•避免乳头局部粘膜下注射及组织显影•导丝辅助，透视下确认导丝进入胆道后方造影•减少胰管显影次数（3次）•避免高压注射及过量注射造影剂•尽量减少Pre-Cut(如果必须则选有经验医师）•常规鼻胆引流，避免残石堵塞•术前充分评估患者状况，对高危患者如不能很快完成操作应及时终止选择性插管:遵循胆管、胰管走行轨道避免乳头反复刺激肿胀、黏膜下注射后乳头显影ShermanSLehmannGAPancreas1991胰管显影程度与PEP发生率研究主胰管显影：发生率1.6%主胰管分支显影：发生率9.3%胰腺腺泡显影：发生率33.3%药物预防•生长抑素：术前30分钟生长抑素3mg＋500ml生理盐水中静滴（维持12小时）•加贝酯：术前30min予以平衡液500ml+甲磺酸加贝酯0.5g静滴、维持6hERCP术后预防PEP及处理高淀粉酶血症：常规禁食24h动态观察血尿淀粉酶监测临床症状胰腺炎：胃肠减压生命体征监测，动态观察实验室检查药物治疗（中药导泻、抑制胰酶、抑酸、抗感染）腹腔灌洗外科手术干预胰管支架在高危人群中应用可降低术后胰腺炎发生率SOD患者插管困难乳头气囊扩张术预切开有危险因素的患者反复胰管造影胰管支架选择支架直径3-7F，长度2-8cm，时间3-14天胰管支架缺点•操作难度增加，如放置失败会增加并发症•需二次内镜拔出•胰管支架引起胰腺实质发生类似慢性胰腺炎的改变预防PEP小结•尽量避免诊断性ERCP，以CT、MRCP、EUS等无创方法替代•避免高危操作，如预切开、胰管切开、小气囊扩张•内镜医师接受培训•考虑药物预防BaillieJetal,CurrGastroenterolRep,2002出血定义：ERCP术后出现呕血、黑便、便血Hb至少降低2g/dL或需要输血约半数患者出血延迟1天或更长，甚至1-2周原因：–多与EST相关：10%-30%的EST可见镜下出血约1%-2%出血患者需要处理–其他：贲门撕裂、静脉曲张、凝血机制障碍、肿瘤等ERCP术后出血的危险因素确定因素（经多数研究证实）可能因素（少数研究证实）无关因素（全部研究排除）凝血机制障碍（教训）肝硬化NSAIDsEPS后3日内开始抗凝治疗胆总管扩张乳头肿瘤ERCP术前胆管炎胆总管结石切开程度大EPS时任何程度的出血乳头周围憩室再次切开术者缺乏经验预切开EST术中乳头出血常见原因•切割方向偏移•刀丝过深•刀弓过高•电凝不足•血管变异•血管硬化（高龄）出血的处理•预防：–正确选择适应症，注意禁忌症–纠正凝血障碍–停用抗凝剂–诊断性ERCP，尽量避免EST•治疗方法：–镜下止血治疗–全身用药–再次内镜止血–介入或外科干预贲门撕裂出血处理注射、止血夹止血镜下止血（1）轻度渗血……•停止操作、镜下观察，3分钟后多能自行止血，可继续操作•若继续出血，予冰盐水或1：10000肾上腺素溶液镜下喷洒、冲洗FreemanML,GastrointestEndosc,2002镜下止血（2）中度出血……•先完成EST，大多出血可自行停止。必要时镜下注射1：10000肾上腺素溶液（切缘左侧或右侧上缘），注意避开胰管开口•针刀电凝、气囊压迫止血FreemanML,GastrointestEndosc,2002镜下止血（3）•大出血：多为十二指肠后动脉损伤•立即终止治疗•镜下进行止血治疗•争取时间预留鼻胆管•建立静脉通路，扩容，输血等•镜下治疗措施：•切开刀或导丝保留在胆管内•首选球囊压迫止血•电凝、局部粘膜下注射•金属夹（注意避免损伤胰管）•动脉栓塞介入或外科干预治疗术后处理•监测生命征，血红蛋白水平•抑酸止血药物，输血•补充凝血因子•再次内镜下止血•上述手段无效，及时血管介入治疗或外科手术胆系感染•急性化脓性胆管炎：发生率﹤1%•急性胆囊炎：发生率约0.2-0.5%•临床上有时两者难以区分，严重者可导致死亡胆管炎危险因素胆管引流不通畅或失败联合操作：经皮经肝-内镜（PTCD-ERCP）恶性狭窄内支架引流术者经验不足：化脓性胆管炎作ERCP时未先抽出脓性胆汁，导致逆行感染MasciEetal,AmJGastroenterol,2001胆囊炎危险因素合并胆囊结石检查时造影剂胆囊充盈过度MalleryJS,GastrointestEndosc,2003胆系感染分度•轻度：发热38℃，时间24h•中度：因发热、化脓性感染需住院治疗3天，或需经皮穿刺引流•重度：感染性休克，或需要手术治疗CottonPBetal,GastrointestEndosc,1991胆系感染的预防•在进入梗阻胆管前少造影，必要时以“空气造影”代替。造影结束后吸尽造影剂方可退镜•抽出淤积胆汁后方注入造影剂•肝门部胆管癌需多点引流•常规放置鼻胆引流感染发生后处理：充分引流+抗生素•残留结石或取石失败：ENBD•若肝内胆管充满造影剂：ENBD•术后可经鼻胆管冲洗胆道，胆汁培养，必要时查霉菌•必要时手术——胆囊炎•PTCD介入引流穿孔•为严重并发症•定义：ERCP术中出现食管、胃、肠穿孔或术后延迟出现食管、胃、肠穿孔•发生率：0.3-0.6%•死亡率：16%～18%乳头区解剖穿孔的独立危险因素•毕Ⅱ式胃大部切除•针状刀预切开•肿瘤穿孔常见原因乳头切开过急，超过乳头隆起全长：“拉链式切开”针刀预切开过深、盲目试探拉取结石时动作粗暴十二指肠镜身未拉直即操作，导致内镜弯曲于球部而撕裂导丝、内支架刺穿胆道或肠壁穿孔征像术中造影剂外渗（弥散、双轨征）、膈下气体术后皮下气肿、发热，腹痛非必须征象，一旦腹部体征明显为时已晚CT示后腹膜积气术后腹平片隔下游离气体早期诊断至关重要隔下游离气体后腹膜积气后腹膜积气支架刺穿肠壁十二指肠穿孔录像术中发现穿孔后处理立即停止操作有条件时放置鼻胆管引流立即放置胃管行胃肠减压广谱抗生素预防感染，生长抑素应用根据分型决定是否急诊外科手术皮下粗针放气膈下脓肿穿刺、胸腔闭式引流CT随访腹膜后感染情况如出现持续发热、白细胞升高，感染控制不佳时应及时转手术切口周围穿孔：多较局限，约86%可保守治疗-FreemanMLetal,NEngJMed,1996穿孔分型及手术Ⅰ型：十二指肠内、外侧壁穿孔，导致腹腔内或腹膜后持续外漏，需立即手术。也可尝试钛夹闭合，但需密切观察Ⅱ型：壶腹周围的损伤，根据CT以观察其损伤外漏程度，腹腔及腹膜后积液量，可选非手术治疗，但需密切观察，及时转手术Ⅲ型：远端胆管的损伤，多由于导丝或网篮器械损伤所致，穿孔往往较小，可非手术治疗Ⅳ型：仅表现为腹膜后积气，实质上不是真正穿孔或仅为微小穿孔，可行非手术治疗注意：有效的鼻胆引流,可有效减少胆胰液的外漏,减少腹腔及腹膜后的腐蚀性液