皮肤、粘膜、淋巴结的评估

第三节皮肤和淋巴结评估1.颜色2.温度3.湿度4.弹性5.皮疹6.皮肤粘膜出血7.肝掌、蜘蛛痣8.水肿9.压疮10.毛发第三节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估【方法】以视诊为主，根据需要配合触诊。在自然光线下进行，包括皮肤、口腔黏膜。皮肤及黏膜评估•颜色•湿度：多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。•弹性：正常、减弱、增加。•皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。•皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。•蜘蛛痣与肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。•水肿：轻度、中度、重度。•皮下结节：风湿小结、欧氏小结。•毛发：毛发脱落、毛发增多。（一）颜色皮肤的颜色种族、毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。正常皮肤红润有光泽。中国人正常皮肤颜色微黄透红。异常皮肤颜色：1）苍白2）发红3）发绀4）黄疸5）色素沉着6）色素脱失（一）颜色1、苍白：以观察甲床、掌纹、结膜、口腔黏膜及舌黏膜为宜血红蛋白减少、皮肤血管收缩，末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致（贫血、寒冷、惊恐、休克）2、发红：与毛细血管扩张、血流加速及红细胞量增高有关。生理—饮酒、运动、日晒等；病理—发热性疾病，阿托品中毒、CO中毒。（一）颜色3、发绀：皮肤黏膜呈青紫色。由于还原血红蛋白增多50g/L或含有异常血红蛋白衍生物。常出现于口唇、鼻尖、耳廓、面颊及肢端等部位。见于心脏病、COPD、化学药物中毒发绀伴有杵状指（一）颜色4、黄疸：血中血清总胆红素增高（TB34.2umol/L)皮肤黏膜呈黄色、柠檬色、橘黄色、黄绿色或暗黄色等。见于溶血、肝胆疾患等。（一）颜色长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显。胡罗卜素在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。常见皮肤黏膜黄染的评估要点5、色素沉着：由于表皮基底层的黑色素增多所致部分或全身皮肤色泽加深，称为色素沉着。身体外露部分、乳头、腋窝、外生殖器、关节、肛门等处色素明显加深。全身性色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化。。皮肤粘膜湿度︱温度︱弹性︱水肿︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣（一）颜色6、色素脱失：皮肤失去原有色素称色素脱失。是由于酪氨酸酶缺乏以致体内酪氨酸不能转化为多巴并形成黑色素所致。常见于白化症、白斑、白癜风。皮肤粘膜湿度︱温度︱弹性︱水肿︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣（一）颜色皮肤白癜白癜白斑(二)湿度：与汗液分泌有关。同时也受环境影响。出汗多者皮肤较湿润，出汗少者较干燥。在气温高、湿度大的环境中出汗增多是生理性的调节。颜色︱水肿︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣（二）湿度湿度多汗少汗或无汗盗汗冷汗自汗常见病风湿病、甲状腺功能亢进结核病休克或虚脱交感神经兴奋性增高维生素A缺乏、硬皮病温度：以手背皮肤触膜病人皮肤评估皮肤温度。正常人皮肤温暖全身皮肤发热局部皮肤发热全身皮肤发冷肢端发冷皮肤粘膜颜色︱水肿︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣（三）温度甲亢、体温升高疖、痈等局部炎症虚脱、休克、甲减雷诺病(四)弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间液有关。出汗多者皮肤较湿润，出汗少者较干燥。在气温高、湿度大的环境中出汗增多是生理性的调节。评估部位：手背/上臂内侧部位皮肤。皮肤粘膜颜色︱水肿︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣（四）弹性颜色︱湿度︱温度︱弹性︱水肿︱出血︱蜘蛛痣（五）皮疹（skineruption）评估方法：仔细观察和记录其出现和消失的事件、发展顺序、分布位置、颜色、形态大小，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等。皮疹多为全身性疾病的征象之一，皮疹种类很多，如斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹和荨麻疹等。斑疹局部皮肤发红，形态大小不一，不隆起皮面也无凹陷。见于斑疹伤寒、风湿性多形性红斑或麻疹。系统性红斑狼疮蝶形红斑颜色︱湿度︱温度︱弹性︱水肿︱出血︱蜘蛛痣（五）皮疹（skineruption）丘疹局部皮肤发红，且隆起于皮面。可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。斑丘疹在隆起的丘疹周围有皮肤发红的底盘。可见于风疹、猩红热、药物疹、斑疹伤寒等。玫瑰疹是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2～3mm，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持3～5天消退，是伤寒或副伤寒的特征性皮疹。荨麻疹,又称风疹块皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒。见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起。皮肤红斑风湿性多形性红斑伤寒玫瑰疹斑丘疹荨麻疹丘疹各种类型的皮疹二期梅毒玫瑰疹丘疹荨麻疹（记忆）1.瘀点d＜2mm2.紫癜d＝3-5mm3.瘀斑d＞5mm4.血肿片状出血伴隆起出血伴皮肤隆起压之不褪色（六）皮下出血出血伴皮肤隆起皮下出血点、充血性皮疹、小红痣的鉴别：皮下出血点：压之不退色充血性皮疹：不高于皮面，加压退色或消失小红痣：表面光亮，高出皮面，压之不退色（六）皮下出血皮肤小动脉末端分支性扩张而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。分布于上腔静脉分布区域：面、颈、手背、上臂前胸。与雌激素增高有关，见于慢性肝炎、肝硬化。蜘蛛痣颜色︱湿度︱温度︱弹性︱皮诊︱压疮︱出血︱蜘蛛痣（七）蜘蛛痣与肝掌肝掌手掌的大、小鱼际处呈深紫红色，加压后褪色。见于慢性肝病患者。组织间隙液体过多积聚。评估部位：眼睑、眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织。指压局部组织后出现凹陷为凹陷性水肿；无凹陷，为非凹陷性水肿。皮肤粘膜颜色︱湿度︱温度︱弹性︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣（八）水肿凹陷性水肿凹陷性水肿：心、肝、肾、营养不良性水肿。粘液性水肿：甲状腺功能减退症。象皮肿：丝虫病皮肤粘膜颜色︱湿度︱温度︱弹性︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣象皮肿（八）水肿（记忆）水肿按程度分为：轻度、中度、重度病因于发生机制：①钠和水潴留②毛细血管滤过压增多③毛细血管渗透性增高④血浆胶体渗透压降低⑤淋巴回流受阻分类：隐性显性（八）水肿心源性水肿和肾源性水肿鉴别鉴别点心源性肾源性开始部位从足部开始，向上延及从眼睑、颜面开始延及全身和眼睑发展快慢发展较缓慢发展正常迅速水肿性质比较坚实，移动性小软而移动性大伴随症状伴有心功能不全病症伴有其他肾脏病变的表现、如高血如心脏增大、心脏杂音压、蛋白尿、血尿、眼底改变等肝大、静脉压增高等又称压力性溃疡，为局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良所致的继发性皮肤损害。最容易发生在枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内外侧、内外踝、足跟等身体易受压的骨突部位。（九）压疮（pressuresore）瘢痕某些特定部位的手术瘢痕，常提示病人的手术史腹部常见手术切口瘢痕A：中线切口；B：右肋缘下切口；C：正中旁切口；D：阑尾切除术瘢痕；E：耻骨弓上切口；F：疝修复切口毛发的颜色、曲直与种族有关其分布、多少和颜色可因性别与年龄的不同而不同，亦受遗传、营养和精神状态的影响（十）毛发头颈部淋巴结分布A：耳前淋巴结；B：耳后淋巴结；C：枕淋巴结；D：颌下淋巴结；E：颏下淋巴结；F：颈前淋巴结；G：颈后淋巴结；H：锁骨上淋巴结二、浅表淋巴结评估腋窝淋巴结分布A：中央淋巴结群；B：外侧淋巴结群；C：胸肌淋巴结群；D：尖淋巴结群；E：肩胛下淋巴结群正常：d=0.2-0.5cm，质软，表面光滑，无粘连，不易触及，无压痛。检查方法：由浅入深滑动触诊法。检查内容：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。全身淋巴结分布尽量使局部皮肤放松检查顺序耳前→耳后→乳突→枕后→颈后三角→颈前三角→颌下→颏下→锁骨上窝→腋窝【顶部→后壁→内侧→前侧→外侧】→滑车上→腹股沟→腘窝腋窝淋巴结触诊方法锁骨上窝淋巴结触诊方法腋窝淋巴结触诊方法腹股沟淋巴结触诊方法滑车上淋巴结触诊方法分类（1）局限性①非特异性淋巴结炎：引流区域内的急慢性炎症。②淋巴结结核：多发于颈部③恶性肿瘤淋巴结转移：肺癌；胃癌、食管癌（Virchow淋巴结）（2）全身性遍及全身，大小不等，无粘连。见于白血病、淋巴瘤、病毒性感染等。一般质地柔软，表面光滑，有触痛，与相邻组织无粘连。多发性，大小不等，质地稍硬，可互相粘连。局限性淋巴结肿大的临床意义大小数目硬度活动度表面压痛炎症性小单个软活动光滑有结核性小多个软固定成串可有肿瘤性大单个硬固定不平无病理性淋巴结浅表淋巴结检查顺序及方法︱1.皮肤完整性受损与长期卧床有关2.有皮肤完整性受损的危险与心力衰竭导致的下肢水肿有关3.体温过高与肺内感染有关4.体温过低与使用麻醉剂有关相关护理诊断/问题测试题1．皮疹和出血点的区别在于A．颜色不同B．是否高出皮面C．有无局部压痛D．多发或孤立存在E．压之是否褪色2．皮肤出血点的特征是A．稍高出皮面B．直径3～5mmC．压之不褪色D．表面光亮E．周围有辐射小血管网3．发绀是由于A．毛细血管扩张充血B．红细胞量增多C．红细胞量减少D．血液中还原血红蛋白增多E．毛细血管血流加速4．肺癌的淋巴转移常为A．左锁骨上窝淋巴结群B．左颈部淋巴结群C．右颈部淋巴结群D．右锁骨上窝淋巴结群E．颏下淋巴结群5．观察发绀的常用部位包括（多项选择）A．口唇B．面颊C．肢端D．巩膜E．耳廓答案：1.E2.C3.D4.D5.ABCE