腹膜假粘液瘤

腹膜假黏液瘤的诊治山东大学齐鲁医院张师前微信号：gynecol-oncol关于腹膜假粘液瘤（Pseudomyxomaperitonei,PMP）临床上少见,特征为腹腔内充满大量黏液性胶冻样腹水,伴腹膜和网膜的黏液种植。首次报道1842年Rokitansky首次命名1884年Werth报道了合并阑尾囊肿的PMP1901年Frankel命名及发现PMP的起源最终导致腹腔闭塞及肠梗阻而危及生命。女性PMP患者与卵巢肿瘤的关系曾有较多争议。目前广泛接受的假说大多PMP病例起源于阑尾粘液性肿瘤常常继发性地播散到卵巢已达成如下共识PMP患者阑尾黏液瘤破裂后,胶冻样腹水及随后的纤维化使原发阑尾肿瘤难以检出;PMP患者继发卵巢黏液瘤也可能较大,肉眼观察和镜下检查与原发卵巢肿瘤相似原发卵巢肿瘤可能破裂,但溢出的黏液细胞不会发生PMP同时存在卵巢囊肿和阑尾黏液瘤的PMP患者常见通常是在剖腹探查时发现而被诊断。术前常诊断为阑尾炎或卵巢肿瘤一般表现为腹部进行性增大、腹胀、腹部包块、不完全肠梗阻,部分呈急性阑尾炎表现。开始患者一般情况好,与大量腹水表现不符;后期可出现食欲差、消瘦、腹水及泌尿系统症状,与恶性肿瘤腹腔转移相似。查体腹水征阳性,但不易抽出。男性病人表现为阴囊包块。临床表现：术中可见容量不等的粘液性腹水，伴有肿瘤沉着，典型者沉积到右膈、右肝后间隙、左结肠旁沟以及曲氏韧带，肠的脏层腹膜表面通常无肿瘤。阑尾通常为异常，一或两侧卵巢可被侵犯。从小的原发灶形成庞大的继发性病变，谓之“再分布现象”。术中所见：影像学检查1.腹部X线平片和消化道造影：X线平片对诊断无助，消化道造影证实，一般PMP病人肠腔不受累。钡灌肠可排除大肠肿瘤、梗阻等。2.超声：是常用的检查方法，典型者表现为不动性回声的腹水，伴因邻近腹膜种植的外在压迫所致的肝、脾缘的“扇形”显像，这种回声特征与低回声区相间。3.CT目前CT被广泛用于确定诊断PMP的范围。粘液物质与脂肪的密度相似，可有异质性。由于肠袢向中央移位，易见肝、脾和肠系膜的“扇贝征”显像。腹部X线平片发现的偶尔钙化，CT亦可显像。4.磁共振(MRI)它能显像CT扫描的同样形态和特征。T2加权成像在肿瘤与正常组织之间能形成理想的对比，故对发现内脏侵犯较敏感。然而MRI不比CT更优越5.细胞学和冰冻切片检查：PMP病人腹腔抽吸物涂片和离心或过滤后涂片细胞学检查不易发现恶性细胞，典型的含有较多粘液，很少细胞存在。穿刺细胞学检查的价值尚不肯定。冰冻切片有时用于术中快速组织学评估。6.肿瘤标志物:癌胚抗原、CA125、CA199可升高。满意的肿瘤细胞减灭术后,若癌胚抗原或3种肿瘤标记物中有2种升高提示早期复发,因此术后应常规检测肿瘤标记物的变化。7.腹腔镜探查也可用于诊断。诊断要点PMP诊断必须具备两个要点,即黏液性腹腔积液和黏液或腹膜种植中有肿瘤细胞。腹穿抽出胶冻样腹腔积液或黏稠腹腔积液高度提示PMP。但黏液性腹腔积液及切除阑尾中未发现组织学上可确认的瘤细胞,不能诊断PMP,其腹腔积液形成可能是由于阑尾炎反复发作引起腹膜间皮细胞组织学转化所致。误诊原因分析误诊漏诊原因有以下几点:1.患者发病年龄大,伴有食欲缺乏、消瘦、贫血、低热等症状,易首先考虑结核病及腹腔恶性肿瘤。2.临床医师及影像医师对PMP认识不足,有文献报道的病例影像学检查已经提示腹部网絮状肿物、腹腔积液流动性差,甚至抽出黏液性腹腔积液,由于缺少临床经验,未能及时诊断。防范误诊措施1.仔细收集病史资料:PMP病史相对较长,腹部增大而一般情况好,无明确引起腹腔积液的基础疾病,尤其有阑尾或卵巢手术史者更应注意。2.认真查体:影像学检查提示大量腹腔积液而查体无明显移动性浊音时,应高度怀疑PMP。3.提高对PMP影像特征的认识:胶冻样腹腔积液CT值多高于水的密度,典型影像有包膜,不同于一般腹腔积液,需仔细阅片加以鉴别。应注意扇形压迹与囊肿的区别,以免将肝脾表面黏液瘤影像诊断为肝脾囊肿或脓肿。罕见部位肿块如脐周、阴囊、腹股沟出现黏液时应想到PMP。4.重视腹穿检查:常规腹穿不能抽出腹腔积液时,应改用粗针在B超引导下穿刺,必要时多部位多次穿刺,可提高诊断率。关于治疗根据临床评价、检查结果、患者年龄、一般情况及患者要求选择合适的治疗方案。若能做到满意切除病灶,可行肿瘤细胞减灭术辅助腹腔化疗;若肿瘤病灶完全切除可能性不大,可姑息性减瘤术以缓解症状,提高生存率及生活质量。关于手术治疗及手术方式：1.肿瘤细胞减灭术2.减瘤术细胞减灭术20世纪80年代新的治疗方案提出:肿瘤细胞减灭术结合术中腹腔热化疗,5年生存率可达86%。完全的细胞减灭术指切除所有肉眼病灶,残留灶小于0.25cm,可提高腹腔内化疗的疗效。腹腔镜及超声Rai等提出腹腔镜手术,不仅可以抽吸黏液及滴注黏液溶解剂,还可全面探查腹腔,也可同时切除阑尾。除此之外,放置腹腔化疗导管也比较方便。还有作者提出超声引导下清除黏附内脏表面残留胶冻样物质,可避免热疗引起腹膜损伤及肠梗阻。全身化疗目前氟尿嘧啶、环磷酰胺、多柔比星、六甲蜜胺及顺铂等药物常用于全身化疗,但许多研究认为全身化疗对于减瘤及提高生存率作用不大。虽然全身化疗疗效不确定,但对于术后残留病灶大、一般情况好的患者仍推荐全身化疗。对于阑尾来源的PMP,ECF化疗方案(表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶)有待进一步研究。腹腔化疗（IP）近来腹腔热灌注化疗备受关注。从理论上讲,PMP更适合腹腔内温热化疗,因为其血行和淋巴转移较少见。体外试验表明温热化疗比常温化疗溶液对肿瘤细胞更有细胞毒性,动物实验证明单独高温有抗肿瘤作用,且患者经历长达10小时腹腔手术,温热对提高患者中心温度有益。细胞减灭术加腹腔热灌注化疗综合治疗技术,是最大限度地联合细胞减灭术达到肉眼无瘤和热化疗消灭残余微癌灶的技术优势,实现彻底消灭腹腔内的原发瘤和转移灶,不仅达到组织学根治,而且达到细胞学根治,乃至分子生物学根治。关于腹腔化疗化疗途径:腹腔内化疗并非静脉化疗。因为存在血浆-腹膜屏障,且肿瘤血供相对较少,因此静脉化疗疗效有限1化疗时间:提倡术中即化疗,并非术后4~6周才开始化疗2腹膜残留灶小,存在转移灶及残留灶大,不适合腹腔化疗3治疗目标:盆腹壁及内脏表面的残留灶,非远处转移灶4治疗效果:腹腔化疗优于姑息性化疗5关于放疗（RT）个别研究提示，RT能明显延长有症状PMP生存时间,然而由于缺少对照研究,很难评价其作用。关于免疫治疗和光疗光疗：有关恶性肿瘤开腹术中应用光敏剂治疗已有报道,但在PMP中的疗效还见相关数据。免疫治疗：已有应用OK-432(一种链球菌制剂辅助免疫治疗)报道,因缺乏对照组,疗效难以评定。关于预后有限的统计学数据显示：年龄、性别、术前病灶大小、有无腹水、术前癌胚抗原、从诊断到治疗的间隔时间、肿瘤分布、有无淋巴转移、术后并发症、手术时间均不是重要的预后因素。手术的彻底性（满意与否）是预后的关键因素之一。Sugarbaker分析385例阑尾恶性肿瘤腹膜扩散患者治疗及预后,黏液腺瘤满意肿瘤细胞减灭术后5年存活率86%,中间型5年存活率50%;不满意的肿瘤细胞减灭术5年存活率为20%,10年存活率0%。