心肌标志物实验室检测及临床应用

LOGO心血管疾病的危害发病率高死亡威胁大据世界卫生组织统计，全球每年约1700万人死于心血管疾病。老年人发病率接近45%头号杀手死亡率40%1/3死于心血管疾病2020年预计会增加50%，而且死亡人数的80%分布于低中等发达国家。急性冠状动脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）-----是指在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的斑块破裂、表皮破损或裂纹，引起不完全或完全性阻塞性血栓急性病变，导致了临床上常见的病症。ACS发病急、危害大，一直是威胁人类生命的最主要病征之一。急性冠脉综合征（ACS）稳定型心绞痛（stableanginapectoris，SAP）不稳定型心绞痛（unstableanginapectorisUAP）急性心肌梗死（AMI）。急性冠脉综合症的诊断程序建议1.若胸痛等症状出现＜6h，立即检测早期诊断指标Mb和CK-BM质量，如两项均不增高，一般可除外AMI；如Mb和CK-BM质量明显增高，应立即加做cTnI；cTnI增高，基本可确诊心肌梗死。2.若胸痛等症状出现＞6h，血清Mb测定已无意义，选择CK-BM质量和cTnI；如果两项均不增高，则可除外AMI；如果两项均增高，即可诊断。炎症白三烯白介素-6肿瘤坏死因子Hs-CRP凝血纤维蛋白原凝血因子IIV基因多肽性ApoeEHLCETPLPLapo(a)MTHFR基因等年龄性别血压吸烟等HCY几种特殊脂蛋白Lp(a)Ox-LDLSD-LDL血脂LDL-CTC/HDL-CTG冠心病评价冠心病危险因素的生化指标NZCB(美国临床生化科学院)建议“对所有出现ACS相关症状的患者都应进行心肌坏死标志物的检测，结合病史、检查及ECG等进行综合判断，明确诊断。”传统心肌酶谱天门冬氨酸氨基转移酶(AST)乳酸脱氢酶(LDH)α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)肌酸激酶(CK)肌酸激酶同工酶(CK-MB)天门冬氨酸氨基转移酶(AST)AST主要分布在心肌,其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中,正常时血清的含量很低,当心肌损害时,释放入血。AMI后6~12h,血中AST开始升高,在48h达高峰,其值可达参考值上限的4~10倍,与心肌坏死范围和程度有关,3~6d后恢复正常。若再次增高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。乳酸脱氢酶（LDH）属糖酵解酶，广泛存在于各种组织细胞的胞质中，以心肌、骨骼肌、肾脏含量最为丰富，其次肝、脾、胰、肺等，肿瘤组织、血液中均可检出。红细胞内LDH含量较血清中高一百至数百倍，正常人血清中LDH主要来自红细胞、肝和骨骼肌。当心肌和有关组织损伤时，LDH释放入血，使血清中LDH活性增高。乳酸脱氢酶(LDH)临床应用1.心肌梗死血清LDH活性增高缺乏组织和器官特异性，在AMI时，升高晚（6~12h）、达峰时间（48~144h），对早期诊断几乎无临床意义。但由于LDH半衰期长，心肌梗死后恢复时间长（7~14d），对于入院较晚、亚急性发病的患者的诊断和病情监测及回顾性诊断等仍具有一定意义。若LDH增高后恢复迟缓，或在病程中再次升高者，提示梗塞范围扩大，预后不良。急性肝炎或慢性肝炎活动期，LDH常显著或中度增高，其灵敏度略低于ALT，肝癌时LDH活性明显增高，尤其转移性肝癌时LDH活性增高更明显，可达1000U/L或更高。2.肝脏疾病3.其他疾病各种疾病的急性期、白血病、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤、溶血性贫血、恶性贫血、肌营养不良、横纹肌损伤、胰腺炎、肺梗塞、肾脏疾病、脑血管病、心力衰竭、心包炎等，均可见LDH活性增高。LDH这种非特异性变化可用于所述疾病的筛查，凡是不明原因的血清LD活性增高，应进一步寻找病因。α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)•血清α-HBDH活性代表LDH同工酶LDH1和LDH2活性。LDH1和LDH2主要存在于人的心肌、肾和红细胞中。•计算LDH/HBDH的活性比例,用于心肌疾病和肝脏疾病的鉴别诊断。健康人血清LDH/HBDH比值为1.2~1.6。心肌梗死患者,血清α-HBDH活性增高,较LDH升高明显,故LDH/HBDH比值下降,为0.8~1.2。而肝脏实质细胞病变时,LDH/HBDH比值可升高到1.6~2.5。肌酸激酶(CK)活性自从1967年成功地发现CK对心肌和肌肉病变有显著的诊断价值,CK就成为检测心肌损伤的标志物,时至今日CK的升高还是诊断人类肌病的最敏感的方法。主要存在于骨胳肌、心肌和脑组织的胞质和线粒体中。CK催化肌酸与ATP之间高能磷酸键转换生成磷酸肌酸和ADP的可逆反应，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。健康人血清中CK含量甚低，当上述组织受损时，CK进入血液中，使其CK活性明显升高。临床应用1.急性心肌梗死(AMI)心肌梗死发生后3~8h，血清CK开始上升，可高达正常上限的10~12倍，较少超过30倍，10~36h达到高峰，CK对心肌梗死诊断较AST、LDH的特异性高,但此酶增高的持续时间较短,2~4d就恢复正常。CK活性测定有助于心肌梗死病人的早期诊断，其增高的程度与心肌损坏的程度基本一致。在AMI病程中，如CK再次升高，表明心肌再次梗死。溶栓治疗后心肌再灌注时，CK活性成倍增加。3.肌肉疾病2、病毒性心肌炎、心脏手术、心脏外伤、有创性心脏干预治疗（如心导管、冠状动脉成形术等），血清CK活性升高。进行性肌营养不良、多发性肌炎、严重肌肉创伤、横纹肌溶解症、重症肌无力等，CK活性显著增高。4、脑血管意外、休克、全身性惊厥、破伤等CK活性亦增高。5、甲状腺机能减退出现粘液性水肿时，CK可显著增高。甲状腺机能亢进时，CK活性可减低。肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶（CK）是由B和M两个亚单位组成的二聚体，两个亚单位可组合成三种CK同工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。CKCK-MBCK-MMCK-BB主要存在于脑、前列腺、肠、肺、膀胱、子宫、胎盘及甲状腺中。主要存在于骨骼肌和心肌中。主要分布于心肌中。测定血清CK-MB质量，即CK-MB蛋白浓度可以提高对心肌损伤诊断的灵敏度和特异性。变化规律---CK和CK-MB在AMI发生后4~6小时即可超过正常上限，24小时达峰值，48~72小时恢复正常。24h4-6h正常上限在20世纪60~70年代，CK-MB成为世界上应用最广泛的心肌损伤指标。不但可以早期诊AMI，也可以估计梗死范围大小或是否再梗死。CK-MB作为AMI标志物的优点快速、经济、有效，是当今应用最广的心肌损伤标志物；其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范围；能测定心肌再梗死，判断再灌注。CK-MB作为AMI标志物的缺点特异性差，难与骨骼肌损伤相区别；早期诊断阳性率不高；诊断时间窗较短；对心肌微小损伤不敏感。肌红蛋白肌红蛋白（Mb）-----是一种含有亚铁的血红素低分子量氧结合蛋白，有贮存氧和运输氧的功能，广泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少与白蛋白结合，主要在肾脏代谢并排出，部分由单核-巨噬细胞系统代谢，体内分解过程类似于血红蛋白。当心肌和骨胳肌损伤时，血中Mb含量明显升高。变化规律---当AMI发生后胞质中Mb释放入血,2h即升高,6~9h达高峰,24~36h恢复至正常水平。6-9h1-2h正常上限24-36h到目前为止,它是AMI发生后可最早检出标志物之一。临床应用Mb为早期诊断AMI的推荐指标,AMI后2~4h诊断敏感性可达90%左右。心电图结合Mb能提高AMI早期诊断效率,特别是无典型心电图和心绞痛者,能够从单用心电图的62%提高至82%。Mb对AMI的阴性预测值高达100%在胸痛发作2~12h内,如果Mb呈阴性可排除AMI。1.急性心肌梗死溶栓治疗后，溶栓成功者,Mb会出现一较小新峰,并在溶栓后2h明显下降提示再灌注成功。由于Mb回复快,故为判断再梗死的良好指标,优于cTnI和CK-MB。再梗死者通过动态观察发现，Mb将出现新峰。3.判断再梗死2、急性心肌梗死溶栓治疗4、骨胳肌损伤肌营养不良、多发性肌炎、皮肌炎、横纹肌溶解等，Mb也增高，甚至明显上升，此外，恶性高热、多发性外伤、高强度运动、烧伤、冻伤等，血清或尿液中Mb可增高。5、对伴肌红蛋白尿的急性肾功能衰竭或血清Mb增高的慢性肾功能衰竭有诊断意义，多发性外伤或横纹肌溶解时，若Mb清除率减低，提示即将发生急性肾功能衰竭。6、严重的充血性心功能不全、心肌炎时Mb也可升高。定义----结合在横纹肌细肌丝上的一种调节蛋白。可被一定浓度的钙离子激活，在横纹肌收缩中起着开关的作用。肌钙蛋白原肌球蛋白结合的肌钙蛋白T调节肌动球蛋白ATP酶活性的肌钙蛋白I钙结合的肌钙蛋白C肌钙蛋白T(TnT)肌钙蛋白I(TnI)肌钙蛋白C(TnC)心肌肌钙蛋白cTnI与cTnT区别•cTnI比cTnT分子量小,在心肌损伤时更易漏出,但二者在血中升高时间并无差异,在诊断效能和临床用途上也相同。•cTnI窗口期更长,可达14d。由于其些骨骼肌疾患时亦可表达cTnT。故认为cTnI更具心肌特异性。cTnI为心肌损伤的首选标志物cTnI临床应用急性心肌梗死变化规律-----AMI发病后4~8h，血清cTnI开始升高，达峰值时间为12~16h，升高幅度为20~50倍，恢复至参考范围时间为5~10d。。根据这些研究，肌钙蛋白-I在CK-MB和LDH的诊断窗口期升高。最新临床研究也提示，存在骨骼肌损伤时，肌钙蛋白-I对探查心肌损伤比CK-MB的心脏异性更高Q波心肌梗塞非Q波心肌梗塞不稳定性心绞痛急性冠状动脉综合症肌钙蛋白-I升高死亡率的明显升高(具有可检测水平的肌钙蛋白-I)心肌肌钙蛋白-I这一指标提供了一种为这类个体进行风险分级的手段心肌炎cTn-I在病毒性心肌炎有较高的阳性率，约40％～50％，重症可达100％，且cTn-I升高与心肌损伤的严重程度呈正相关。监测心肌梗死溶栓治疗效果开始溶栓治疗后，如再灌注成功，90分钟cTn-I达最大值。其他胸部创伤、心脏和非心脏手术、充血性心力衰竭、肾衰竭、药物的心脏毒性、炎症性疾病如肺栓赛、浸润性疾病及急性神经性疾病等。心肌损伤与骨骼肌损伤的鉴别诊断cTnI增高cTnI不增高cTn-I的优点：cTn-I惟一存在心肌细胞中，cTnI在骨骼肌受损时无交叉反应。因此特异性高。灵敏度高，在发病12~72h内，cTn-I敏感度100%，72~150h内为70%。cTn-I的缺点:食品和药物管理局认证的几种测定cTnI的方法没有标准化，不同方法cTnI的绝对值可相差3～4倍。在心肌梗死早期（0～6h），其敏感度仅25%，不及肌红蛋白，后者敏感度为50%。由于cTnI较长的半衰期，不适合用于诊断再梗死。(最大量和长时间的释放)心脏标志物在心梗发生后的释放过程最新心肌标志物糖原磷酸化酶(glycogenphosphorylase,GP)脂肪酸结合蛋白(fattyacidbindingprotein,FABP)肌球蛋白轻链（MHC）和重链（MLC）糖原磷酸化酶(GP)心肌缺氧时为了保证功能,大量进行无氧代谢,糖原磷酸化酶催化、降解糖原,产生糖酵解必需的物质,此时糖原磷酸化酶大量表达并释放出,成为心肌缺血的标志物。GP是二聚体,分子量188kD,位于心肌肌浆网上,有三种同工酶形式脑和心肌GPBB骨骼肌GPMM肝脏GPLL心肌缺氧、缺血时,GPBB随糖原降解加速进入胞浆,透过胞膜进入血液。GPBB血清浓度升高意味着心肌缺血。在AMI时,GPBB在胸痛发生后1~4h即升高,1~2d恢复正常。在早期(3或6h内)糖原磷酸化酶的诊断敏感性优于Mb、cTn和CKMB,其特异性与CKMB相似。GPBB是诊断心肌缺血的最敏感指标。脂肪酸结合蛋白(FABP)FABP是一个至少包括6种低分子量蛋白(14~l5kD)的家族,它能和脂肪酸结合,在肌细胞脂代谢中起重要作用，FABP是一种胞浆蛋白,心肌内FABP含量比骨骼肌组织内丰富。AM