第一节 循环系统疾病病人常见症状体征的护理

内科护理《内科护理》（第3版）第三章循环系统疾病病人的护理第三章循环系统疾病病人的护理第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理学习目标掌握循环系统疾病病人常见症状体征的护理评估要点和主要护理措施。熟悉循环系统疾病病人常见症状体征的主要护理诊断/问题。了解循环系统疾病常见症状和体征的护理目标和护理评价。重点病因、辅助检查难点身体状况、护理措施第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理学习内容心源性呼吸困难一心前区疼痛第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理心悸心源性水肿心源性晕厥二五四三第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理概述护理诊断/问题护理措施护理评估【概述】概念心源性呼吸困难（cardiogenicdyspnea）是指各种心血管病引起的呼吸困难，病人呼吸时自觉空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常。病因最常见的病因是左心衰竭，亦见于右心衰竭、心包积液和心脏压塞。左心衰竭主要病变基础为肺淤血和肺泡弹性降低。右心衰竭主要病变基础为体静脉淤血。第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性呼吸困难【护理评估】（一）健康史（二）身体状况（三）心理-社会状况（四）辅助检查第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性呼吸困难心血管病史原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病、心肌炎、心包炎诱发因素体力活动、精神紧张、感染心源性呼吸困难发作史发作时间、起病特点、发展过程及与活动的关系、减轻或缓解方法等（一）健康史第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性呼吸困难劳力性呼吸困难左心衰竭最早出现的症状体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失夜间阵发性呼吸困难左心衰竭的典型表现病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫坐起重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”端坐呼吸严重肺淤血的表现静息状态下病人仍觉呼吸困难，不能平卧（二）身体状况第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性呼吸困难紧张、焦虑，甚至悲观、恐惧的心理（三）心理-社会状况第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性呼吸困难动脉血气分析了解病人缺氧的程度、酸碱平衡失调的状况胸部X线、超声心动图了解病人有无心脏病变、肺淤血及肺水肿等（四）辅助检查第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性呼吸困难【常见护理诊断/问题】1.气体交换受损2.活动无耐力第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性呼吸困难【护理目标】病人呼吸困难减轻或消失病人主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性呼吸困难【护理措施】（一）气体交换受损第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性呼吸困难一般护理：有明显呼吸困难时，应卧床休息。劳力性呼吸困难者，应减少活动量，以不引起症状为度；夜间阵发性呼吸困难者，应采取高枕卧位或半卧位；端坐呼吸者，可协助病人伏于床上小桌休息，必要时双腿下垂。氧疗护理：一般心脏病病人中等流量（2～4L/min或3～5L/min）吸氧；肺心病病人持续低流量（1～2L/min）、低浓度给氧；急性左心衰竭病人，高流量（6～8L/min）氧气吸入，湿化瓶中加入20%～30%的乙醇。控制输液速度和总量：输液速度控制在20～30滴/分钟，24小时输液总量控制在1500ml内为宜。病情观察【护理措施】（二）活动无耐力第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性呼吸困难生活护理活动训练病情观察【护理评价】病人呼吸困难是否改善或消失病人活动耐力是否逐渐增加，活动时心率、血压是否正常，活动时有无明显不适第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性呼吸困难【概述】概念心源性水肿（cardiogenicedema）是指心血管病引起的水肿，机体组织间隙有过多的液体积聚。病因最常见的病因是右心衰竭或全心衰竭，也可见于渗出性心包炎或缩窄性心包炎。第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性水肿【护理评估】（一）健康史（二）身体状况（三）心理-社会状况（四）辅助检查第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性水肿询问导致水肿的病因和诱因了解水肿初始出现的部位、时间、程度及发展速度了解水肿与饮食、体位及活动的关系询问服用药物的名称、剂量、时间、方法及其疗效（一）健康史第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性水肿水肿的特点首先出现在身体下垂部位，如足踝部、胫前，卧床者常见于腰骶部、会阴或阴囊部水肿常为凹陷性，发展较缓慢，逐渐延及全身，严重者可出现胸、腹腔积液水肿常于活动后加重，休息后减轻或消失伴随症状皮肤溃破、压疮及感染营养不良水、电解质紊乱（二）身体状况第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性水肿烦躁、忧郁、悲观、绝望等心理（三）心理-社会状况第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性水肿血常规及血液生化检查了解病人有无低蛋白血症及电解质紊乱（四）辅助检查第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性水肿【常见护理诊断/问题】1.体液过多2.有皮肤完整性受损的危险第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性水肿【护理目标】病人水肿减轻或消失病人皮肤保持完整，无压疮发生第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性水肿【护理措施】（一）体液过多第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性水肿休息与活动：轻度水肿者应限制活动；重度水肿者，应卧床休息；伴胸水或腹水者宜采取半卧位。饮食护理：低盐、清淡、易消化饮食，少食多餐。病人每日的摄盐量在5g以下为宜。维持体液平衡：根据病情适当限制液体摄入。病情观察：记录24小时液体出入量，监测体重变化。【护理措施】（二）有皮肤完整性受损的危险第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性水肿姿势与体位：抬高下肢，定时变换体位皮肤护理观察皮肤情况【护理评价】病人水肿是否减轻并逐渐消失病人皮肤有无破损，是否发生压疮第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性水肿【概述】概念心悸（palpitation）是指一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。病因常见的病因有心律失常、心脏搏动增强、全身性疾病、心血管神经症生理性因素，如健康人剧烈运动、精神紧张或情绪激动、过量吸烟、饮酒、饮浓茶及咖啡应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、阿托品、氨茶碱第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心悸【护理评估】（一）健康史（二）身体状况（三）心理-社会状况（四）辅助检查第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心悸既往病史心血管病、贫血及甲状腺功能亢进症等诱发因素劳累、情绪激动、吸烟及饮酒等心悸发作史既往发作情况、缓解方式，以及对日常生活、工作的影响（一）健康史第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心悸特点心悸严重程度不一定与病情成正比初发、突发的心律失常心悸多较明显，慢性心律失常者可无明显心悸紧张、焦虑、安静或注意力集中时心悸易出现心悸时，心率可快、可慢心悸一般无危险性，但少数严重心律失常所致者可发生猝死伴随症状胸痛、呼吸困难、晕厥或抽搐、发热、贫血（二）身体状况第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心悸紧张、焦虑、恐惧心理（三）心理-社会状况第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心悸心电图检查了解有无心律失常、心肌缺血等情况心肌酶谱、血红蛋白、血糖、血T3、T4测定、超声心动图及胸片协助判断心悸的病因（四）辅助检查第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心悸【常见护理诊断/问题】1.活动无耐力第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心悸【护理目标】病人活动耐力增加，不适感减轻或消失第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心悸【护理措施】第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心悸一般护理：避免左侧卧位。严重心律失常病人，应绝对卧床休息。饮食宜清淡，限制烟酒、咖啡及浓茶等。病情观察：监测心率、心律，必要时进行心电监护。心理护理【护理评价】病人活动耐力是否增加，不适感是否减轻或消失第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心悸【概述】概念心前区疼痛（precordialpain）是指由于各种原因引起的心前区或胸骨后的疼痛不适。病因最常见的病因是心绞痛及急性心肌梗死，也可由主动脉瓣狭窄及关闭不全、梗阻性肥厚型心肌病、急性主动脉夹层动脉瘤、急性心包炎及心血管神经症等引起。第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心前区疼痛【护理评估】（一）健康史（二）身体状况（三）心理-社会状况（四）辅助检查第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心前区疼痛心血管病史糖尿病及高脂血症发作是否与精神因素有关心血管病家族史（一）健康史第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心前区疼痛特点典型心绞痛位于胸骨后和心前区，呈阵发性压榨样痛，体力活动或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解急性心肌梗死多呈持续性剧痛，并有恐惧及濒死感，常无明显诱因，休息或含服硝酸甘油后多不能缓解急性主动脉夹层动脉瘤病人可出现胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼痛急性心包炎引起的疼痛呈刺痛，持续时间较长，可因呼吸或咳嗽而加剧心血管神经症为短促的针刺样疼痛或持续性隐痛，多在休息时发生，活动后反而好转伴随症状大汗、血压下降或休克、咳嗽、呼吸困难、失眠、多梦（二）身体状况第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心前区疼痛忧郁、焦虑、恐惧心理（三）心理-社会状况第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心前区疼痛心电图、超声心动图、X线检查协助判断疼痛的原因（四）辅助检查第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心前区疼痛【常见护理诊断/问题】1.疼痛：心前区疼痛2.恐惧第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心前区疼痛【护理目标】病人疼痛减轻或消失病人恐惧心理解除第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心前区疼痛【护理措施】（一）疼痛：心前区疼痛（二）恐惧第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心前区疼痛【护理措施】（一）疼痛：心前区疼痛第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心前区疼痛休息：卧床休息，避免过度体力劳动、用力排便、情绪激动、饱餐及寒冷等诱发因素。减轻疼痛：遵医嘱给予镇痛剂、镇静剂及病因治疗。根据病情间断或持续中等流量给氧，改善心肌缺血。观察病情【护理措施】（二）恐惧第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心前区疼痛迅速、有效地缓解疼痛是消除恐惧的最佳措施当病人胸痛剧烈时，护士应陪伴在病人身旁，增加病人的心理安全感指导病人采用放松技术如深呼吸、全身肌肉放松病情允许时，可让病人收听广播、看电视，阅读报纸杂志等必要时遵医嘱使用镇静剂【护理评价】病人心前区疼痛是否减轻或消失病人恐惧心理是否解除第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心前区疼痛【概述】概念心源性晕厥（cardiogenicsyncope）是指由于心排血量骤减、中断或严重低血压而引起脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有肌张力丧失而跌倒的临床征象。病因常见病因包括严重心律失常和器质性心脏病。第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性晕厥【护理评估】（一）健康史（二）身体状况（三）心理-社会状况（四）辅助检查第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性晕厥心血管病史严重心律失常、器质性心脏病诱发因素用力活动、奔跑等（一）健康史第一节循环系统疾病病人常见症状体征的护理-心源性晕厥特点多在用力活动、奔跑时发生心脏供血暂停3秒以上即可出现一过性黑蒙，肌张力降低或丧失，但不伴意识丧失，称近乎晕厥心脏供血暂停5秒以上可发生晕厥心脏供血暂停超过10秒可出现抽搐，称阿-斯综合征（Adams-Stokessyndrome）伴随症状面色苍白、出冷汗、恶心、乏力、心率和心