房颤(业务学习)

心房颤动（ＡＦ）一、房颤的定义心房颤动简称房颤，是最常见的持续性心律失常。心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩。房颤时心房激动的频率达300-600次／分，心跳频率往往快而不规则，有时候可以达到100-160次／分，心律绝对不整齐。二、房颤的特点查体：1、心律绝对不齐2、心音强弱不等3、缺脉心电图特征：1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350－600bpm；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；三、心房颤动的流行病学◆正常人群的0.4-1.0%◆65岁以上人口的2-5%◆80岁以上人口的8.8%估计中国房颤人群约1000万0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年龄[岁]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994四、老年房颤发生相关因素相关性分析老年房颤发生的独立危险因素：1.增龄：是首位2.器质性心脏病3.心功能不全4.瓣膜病，尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全四、老年房颤发生相关因素增龄引起的老化或退形性改变是老年房颤发生的重要因素之一心房老化结构重构电重构房颤五、房颤分类1.初发性房颤：首次发作的房颤；2.阵发性房颤:能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48小时；3.持续性房颤:持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律者；4.永久性房颤:不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。六、临床表现１、心悸。感到心脏跳动紊乱或心跳加快，体力疲乏或者劳累；2.眩晕、头晕眼花或者昏倒；3.胸部不适、疼痛、压迫或者不舒服；4.气短。在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。七、心房颤动的并发症1.血栓/栓塞缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症2.对心脏的影响使心功能恶化加重心肌缺血长期过快的心室率可导致心肌病八、心房颤动的治疗原则１、恢复窦性心率２、控制较快的心室率3、预防栓塞并发症八、心房颤动的治疗原则不同类型房颤的治疗原则（一）控制心室率在合理范围控制心室率在：60～80次/分（休息时）90～115次/分（中度活动时）（一）控制心室率在合理范围1、心室率快伴严重低血压或肺水肿的房颤病人，急用同步直流电转复。2、在心室率快伴心悸、胸闷等症状的房颤病人采用静脉给药，常用毛地黄类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。如：西地兰0.4～0.8mg静推，美托洛尔5～15mg静推(心功能不全者慎用)，硫氮卓酮10mg静推(对毛地黄类难以控制的肺部疾患、交感神经兴奋、发热等状态时有较好的效果)。（一）控制心室率在合理范围3、需长期控制心室率的房颤病人可用：维拉帕米120～480mg，qd，或氨酰心安25～100mg，qd(降低活动后心室率)或地高辛0.1～0.25mg，qd(降低休息时心室率)。4.对药物治疗后仍有症状性的心室率快的房颤病人采用介入治疗。（二）恢复窦性心律转为窦律是最理想的治疗结果但复律前需考虑：☆有无指征☆成功率☆是否能维持窦性心律☆药物的不良反应（二）恢复窦性心律1、同步直流电转复：对于经过治疗或未经治疗心室率控制良好者以及无症状或症状轻微者不必考虑；对于恶性肿瘤、麻醉高危者、伴有严重器官功能障碍者、房颤持续数年者、左房内径大于60mm者不予考虑。首次电转复能量为200Ｊ，若不成功，可增加至360Ｊ，可连续电击３次。应在心电监护和有良好抢救设备的条件下进行复律，复律前应空腹6小时，同时给予抗凝治疗。转复率在90%左右。但是它的使用有时受到限制，如患者认为有痛苦、有风险不愿接受，还有基层医院缺乏除颤器等良好抢救设备。（二）恢复窦性心律2、药物转复：（1）Ia类抗心律失常药物奎尼丁，给药3天，从中午12点给药，第一天0.2g/次，第二天0.3g/次，第三天0.4g/次，间隔2小时给药一次，每天共5次，转为窦性心律后随时停药，第三天服药后仍未转复，停止给药。转复率约为75～88%。（2）Ic类抗心律失常药物普罗帕酮（心律平），普罗帕酮70mg，30～45分钟静推一次，共1～3次或口服450～600mg，顿服，转复率可达70～80%。（二）恢复窦性心律2、药物转复：（3）Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮，150～300mg静推，或口服0.2g，3次/日，用5～7天，转复率也较高，能达80%左右。也有报道用β受体阻滞剂心得安10mg，3次/日转复房颤，转复率也较高。（三）、维持窦性心律对于转复后的房颤病人，维持窦性心律很重要，因为房颤极易复发，而且影响因素又多，如病程、病因、年龄、心功能、房内径等，因此维持窦性心律的药物需要个体化，可选的药物有（1）Ia类抗心律失常药物奎尼丁，它转复率高，但长期应用可使QT间期延长，导致尖端扭转室速，现已减少用它维持。（2）Ib类抗心律失常药物莫雷西嗪被发现对预防房颤复发具有较强的作用，其用法口服150～200mg，3次/日。（3）Ic类抗心律失常药物普罗帕酮，它心外副作用少，口服200mg，3次/日。但能维持窦性心律一年者少于50%。（三）、维持窦性心律（４）Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮，对合并心梗、心衰的患者均可减少猝死和总病死率。一般用0.2g，3次/日，用5～7天后，改为0.2g，2次/日，用5～7天，最后0.2g，1次/日维持，但也有形成肺纤维化等副作用。（5）β受体阻滞剂倍他乐克12.5～25mg，2次/日，也能起到维持窦性心律作用。（6）对一些顽固性房颤，单独使用某一类药物难以取得满意效果，可在莫雷西嗪基础上加用胺碘酮。（三）、维持窦性心律维持窦性心律用药建议（四）、抗凝治疗心房颤最严重的并发症是血栓栓塞，多发生在脑部(90%以上)，大规模的临床试验证明，用华法令治疗房颤病人每年脑卒中发生率可以从4.5%降至1.4%，危险度降低68%。阿斯匹林对栓塞的危险度降低36%，但由于阿斯匹林治疗时并发症少，使用方便，价格低廉，仍被广泛使用。华法令使用剂量要使INR(国际标准化PT比值)保持在2～3为最适宜，阿斯匹林剂量75～325mg，1次/日，具体用法应个体化处理。（1）对于低危病人仅用阿斯匹林即可，如慢性房颤，年龄小于65岁，无上述高危病人危险因素者。（四）、抗凝治疗（２）对于下述高危病人须用华法令：☆曾有栓塞史；☆有瓣膜病或心衰；☆左房血栓或云雾样回声；☆年龄大于75岁合并高血压、糖尿病、心梗、左房内径大于50mm中任何一项。（３）对于需要转复的房颤病人，房颤持续小于48小时的不抗凝，大于48小时的转复前抗凝治疗3周，复律后继续抗凝治疗4周。（四）、抗凝治疗房颤抗凝治疗的建议（五）、介入治疗对于顽固性房颤，心室率及症状均不能控制的可以考虑点状射频消融，消除房早的发源地，进而消除房颤，有报道根治率达60%，房颤明显减少的20%，其余的用药物使消融前不能控制的心房颤动得以控制；还可以考虑用导管射频阻断房室结和(或)希氏束，常规植入心脏起搏器，对心衰、心肌病的患者改善症状和心功能十分有效。（六）、外科治疗迷宫手术，有报道可达到理想的效果。对症状明显、心功能差的患者，药物治疗无效时可采用。九、关于心房颤动的导管射频消融治疗现阶段房颤导管消融治疗的适应证１、无器质性心脏病或药物治疗无效或不愿接受药物治疗的阵发性房颤患者２、慢性房颤、伴有器质性心脏病的阵发性房颤可以考虑进行导管消融治疗房颤导管消融现状成功率：约70%复发率：约20%存在的主要问题机制复杂，迄今仍不十分清楚手术方式不统一，手术终点不统一成功的标准？手术技术难度较大费用贵心房颤动的治疗现状导管消融手术方法仍处于摸索阶段多数患者目前还没有条件接受消融治疗现阶段药物治疗仍然是房颤治疗的主流