心律失常器械治疗适应证拓展

上午1时5分1心律失常器械治疗适应症拓展上午1时5分2介入性治疗外科治疗经导管消融植入装置ICD心脏起搏器心动过速心动过缓心律失常非药物治疗起搏器适应症分类I类(绝对适应症)有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器,起搏器植入“有益、有用、有效”。II类(相对适应症)使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧IIa类：证据/意见的偏向有用/有效IIb类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效III(禁忌症)--有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害。上午1时5分4一、起搏治疗常规适应症上午1时5分5一、传统适应症—过缓性心律失常病态窦房结综合症房室阻滞晕厥或晕厥前症状头晕充血性心力衰竭精神混乱心悸气短活动受限心动过缓程度伴随的心动过速心功能状态心脏输出量=心率x每搏排出量上午1时5分7窦房结功能障碍(98-02)I类适应症窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II类适应症IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率40bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb类：心率经常40bpm，病人于清醒时有轻微症状诊断明确有相关症状上午1时5分8I类适应症IIIº房室和高度阻滞，阻滞在任何水平、并伴有：有症状的心动过缓（包括心衰症状并与心动过缓有关,C）因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓有证明的心搏停止3秒,清醒时逸搏频率40bpm，无症状的病人房室交界处射频消融阻断后手术后房室传导阻滞不能恢复神经肌源性疾病，无论是否有症状(B)IIº房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症状性心动过缓房室阻滞--适应症(98-02)上午1时5分9二、适应症拓展(1)上午1时5分10CHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB上午1时5分11心脏抑制型混合型血管抑制型按压颈动脉窦窦性停搏3秒收缩压下降50mmHg起搏器适应症颈动脉窦过敏综合症上午1时5分12按压颈动脉窦上午1时5分13起搏治疗心脏抑制型和混合型是起搏治疗适应症I类适应症:有晕厥+3秒长间隙II类适应症:有晕厥+心动过缓应选用双心腔(DDD)起搏器单纯心房起搏(AAI)仍然会因为AVB造成心脏停搏单纯心室起搏(VVI)仍然会低血压使用频率骤降反应(RDR)上午1时5分14HOCM血流动力学异常肥厚性梗阻型心肌病LV流出道二尖瓣前叶增厚的间隔舒张期收缩期上午1时5分15DDD起搏后对双心腔起搏的反应舒张期收缩期起搏导线上午1时5分16流出道压差经导管测流出道压差起搏前起搏治疗后LV收缩压动脉压上午1时5分17AHA/ACCIIb起搏治疗适应症主动脉瓣下到心中部肥厚梗阻症状严重，严重心绞痛,晕厥,药物治疗困难流出道压差50mmHg起搏后压差下降50%无二尖瓣结构异常上午1时5分18肥厚梗阻型心肌病--适应症(98-02)I级适应症合并窦房结功能不全及AVB(C)II级适应症IIb药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻III级适应症无症状或药物有效有症状但无流出道梗阻证据上午1时5分19二、适应症拓展(2)—CRT治疗心衰上午1时5分20部分心衰患者的机械因素“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降上午1时5分21心脏电机械不同步房间房室左-右心室室内上午1时5分22CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室内同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrialLeadRightVentricularLeadLeftVentricularLead上午1时5分23IIb－1998年ACC/AHA起搏指南IIa－2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南I类适应症2005年5月ESC心衰治疗指南2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南适应症的进展上午1时5分241998年ACC/AHA适应症I类适应症合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应症Ⅲ类适应症（略）IIa：无IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR间期延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)12000年NASPE报告否定其疗效上午1时5分2522002年适应症依据（1）临床试验主要入选标准主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ级0.30120ms心功能射血分数6分钟步行距离生活质量InSyncⅢ-Ⅳ级0.35150ms60mmMUSITCⅢ-Ⅳ级0.35150ms60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ级≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率上午1时5分26CONTAKCDⅡ-Ⅳ级≤0.35≥120msMIRACLEICDⅢ-Ⅳ级≤0.35≥130ms≥55mm临床试验主要入选标准主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDD22002年适应症依据（2）CRTD心功能心功能生活质量运动耐量上午1时5分272002年ACC/AHA/NASPE适应症I类适应症合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应症Ⅲ类适应症（略）IIa：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYA心功能Ⅲ-IV级，QRS宽度≥130ms,LVEDD≥55mm,LVEF≤35％(A)IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)2上午1时5分282005年适应症依据（1）3全因死亡率降低（24%）但未达统计学意义荟萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC进行性心衰死亡率降低51%COMPANION上午1时5分2932005年适应症依据（2）全因死亡率降低36%入选标准NHYA心功能Ⅲ-IV级LVEF≤35％身高校正的LVEDD≥30mmQRS宽度≥150ms或QRS宽度120-149ms合并以下任两条主动脉射血前延迟140ms心室间机械延迟40ms左室后外侧壁激动延迟CARE-HF上午1时5分303射血分数降低的充血性心力衰竭标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级心室运动不同步：QRS宽度120msI类适应证改善症状（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）2005年ESC适应症上午1时5分31I类适应症证据A级LVEF≤35％的充血性心力衰竭窦性心律标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级心脏运动不同步QRS宽度120ms42005年ACC/AHA适应症上午1时5分32CRT疗效InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCEICDCONTAK-CDInsyncICD改善心功能降低住院率降低死亡率荟萃分析+COMPANION+CARE-HF上午1时5分33CSPE讨论适应症—I类适应症5缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰药物治疗后NHYAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级窦性心律左室射血分数≤35%左室舒张末期内径≥55mmQRS波时限≥120ms伴有心脏不同步上午1时5分34CSPE讨论适应症—Ⅱa类适应症51.心力衰竭经充分的药物治疗，NHYA心功能分级好转至Ⅱ级，并符合I类适应症的其他条件2.慢性房颤患者，合乎I类适应症的其他条件，可行房室结消融，再行CRT治疗，以保证夺获双心室。上午1时5分351.符合常规心脏起博适应证并心室起搏依赖患者，合并器质性心脏病伴心功能Ⅲ-IV级2.对心室起搏有依赖者，经常规心脏起搏治疗后出现心脏扩大并心功能Ⅲ-IV级CSPE讨论适应证—Ⅱb类适应症5上午1时5分363QRS时限＜120ms符合I类适应症其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：左室射血前时间延长，≥140ms心室间机械收缩延迟≥40ms左室侧壁激动延迟，与室间隔收缩达峰时差≥60msCSPE讨论适应症—Ⅱb类适应症5上午1时5分37心功能正常，不存在室内阻滞者CSPE讨论适应症—Ⅲ类适应症5上午1时5分38三、ICD适应症进展上午1时5分39院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治85%患者?一级预防二级预防上午1时5分40SCD的危险因素曾有SCD发作者50%曾有VT发作者20-50%EF降低13-19%有SCD家族史50%有心梗病史75%冠心病20-50%肥厚性心肌病15%心肌增厚19%长Q-T综合症60%心肌缺血情况下室性早搏6-25%扩张性心肌病并心衰47%致心律失常性右心室发育不全29%不明原因晕厥上午1时5分4180’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级二级上午1时5分42心脏性猝死二级预防CASHCIDSAVID与心脏聚停有关的试验上午1时5分43心脏性猝死一级预防•MADIT•MUSTT•MADIT-II与心梗后高危患者有关的试验上午1时5分44心脏性猝死一级预防与心衰高危患者有关的试验SCD-HeFTCOMPANION上午1时5分45最原始的ICD适应症(1980)至少有两次SCD发作病史上午1时5分461985--FDA在无急性心肌梗塞的情况下，发生过至少一次心脏骤停的患者虽未经历过心脏骤停发作，但抗心律失常药物治疗情况下，仍有反复发作的室性快速心律失常，且在心电生理检查时可诱发伴有血流动力学异常的持续性室速和/或室颤上午1时5分471991--NASPE/ACC/AHA都分类为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类：Ⅰ类：ICD治疗是必需的，无不同意见；Ⅱ类：ICD作为可选择治疗的，但意见尚不一致；III类：无需ICD治疗即非适应症。在Ⅰ类和Ⅱ类适应症中，都强调了药物治疗和/或其它治疗（外科手术和/或导管消融）无效，或不可耐受药物治疗或难以预测药物治疗的疗效，才是ICD治疗适应症非一线治疗!!上午1时5分48ACC/AHAICD治疗I类适应症（1998）1.非一过性或可逆性原因引起的VF/VT导致的心脏停跳2.自发性持续性VT3.不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，/VF,药物无效、不能耐受4.患有冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(91’ClassII)Source:GregoratosG.JAmCollCardiol.1998;31:1175-1209.AVIDCIDSCASHMEDIT上午1时5分49ICD--适应症(98-02)I级适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速,有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下,电生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制(BA)自发性持续性室速，无器质性心脏病，其它治疗困难(C)上午1时5分50ICD--适应症(98-02)II级适应症IIa(新加)左室功能低下，LVEF30%，心梗后一月，冠脉术后三月(B)上午1时5分51四、建议适应症因素:诊断明确、相关症状有益、有用、有效分为三类的方法是科学和可行的适合在我国应用四年来进展适应症范围增加心脏基本疾病、心功能状态上午1时5分52建议心动过缓若产生症状—即可考虑起搏器治疗患者生活质量下降心动过缓有猝死可能—也应考虑起搏器治疗停跳3秒，睡眠时并不会产生症状，过缓导致过速型室性心律失常抗心动过缓起搏治疗为一线治疗手段上午1时5分53建议药物导致心动过缓—起搏治疗的适应症常规药物、必须使用慢快型病窦—