心律失常的起搏器治疗

缓慢性心律失常的起搏器治疗徐州医学院附属医院心内科徐州医学院临床学院内科学与诊断学教研室王向东徐州医学院心血管病研究所•缓慢性心律失常疾病简介•心动过缓的症状、诊断及治疗方法•起搏适应证•起搏疗法主要内容心肌细胞的自律性•自动除极•一般情况:窦房结60-100次/分房室结40-60次/分浦肯野氏纤维网20–40次/分缓慢性心律失常的分类激动形成异常病态房结功能障碍（病窦综合征）–窦性心动过缓–窦性停搏–慢/快综合征•窦房结变时性功能不全激动传导异常•窦房阻滞•I°房室传导阻滞•II°房室传导阻滞–莫氏I型（文氏阻滞）–莫氏II型•III°房室传导阻滞•双/三束支阻滞•窦房结产生激动非常缓慢窦性心动过缓窦性停搏•窦房结没有发放激动•无心房除极•周期性心跳暂停慢/快综合征•来自窦房结或心房的节律忽快忽慢•慢﹤60BPM•快﹥100BPM变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢正常变化不正常变化定义：患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加诊断标准：–运动时最快心率预测值(220－年龄)的80%–运动时最大心率120bpm(轻)110bpm(中)100bpm(重)–24小时Holter报告最高心率100bpm变时性功能不全的四种表现Lau,CP.,RateAdaptiveCardiacPacing,1993缓慢性心律失常的分类激动形成异常病态房结功能障碍（病窦综合征）–窦性心动过缓–窦性停搏–慢/快综合征•窦房结变时性功能不全激动传导异常•窦房阻滞•I°房室传导阻滞•II°房室传导阻滞–莫氏I型（文氏阻滞）–莫氏II型•III°房室传导阻滞•双/三束支阻滞窦房阻滞•来自窦房结的激动被短暂阻滞•通过P-P间期关系识别房室传导阻滞和束支阻滞•Iº房室传导阻滞•IIº房室传导阻滞–莫氏I型（文氏现象）–莫氏II型•IIIº房室传导阻滞•双束支和三束支阻滞I°房室传导阻滞•PR间期﹥200ms•通过房室结传导延迟（上图显示PR间期＝320ms）II°I型房室传导阻滞－莫氏I型•PR间期逐渐延长，直至一P波未能下传，一个室性搏动脱落II°II型房室传导阻滞-莫氏II型•有规律地脱落室性搏动–如：2:1阻滞（2个P波，1个QRS波）–心房率＝75bpm–心室率＝42bpmIII°房室传导阻滞•没有激动从心房传到心室–心室率＝37bpm–心房率＝130bpm–PR间期＝变化不等III°房室传导阻滞心电图•P波与QRS波之间没有关系•QRS波形态增宽，说明心室激动起源于浦肯野系统•心室率为22bpm•P波与QRS波之间没有关系•QRS波形态正常，说明心室激动起源于希氏束内•心室率为30bpm•房室结以下至少两条传导路径发生完全和不完全阻滞•标志：宽QRS波双束支阻滞三束支阻滞•完全性右束支阻滞合并完全性或不完全性左束支阻滞•需经电生理检查确诊•缓慢性心律失常疾病简介•心动过缓的症状、诊断及治疗方法•起搏适应证•起搏疗法主要内容心动过缓的常见症状•脑供血不足:–头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱等•周身供血不足:–疲乏、气短、活动耐量降低、心悸、胸闷等心动过缓的诊断•病史•体格检查•发现心律失常：–12导联ECG；–24-48小时动态心电图监测(Holter)–植入式Holter•辅助检查：活动平板试验,电生理检查,神经学检查，食道调搏等单靠心电图检查够吗？•很多有症状的病人会被送去做心电图，但是：–普通心电图只能抓住很少的病例•对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行24～48小时Holter检查•反复晕厥且原因不明的患者，建议安装植入式Holter•必要时进行电生理检查植入式HolterMedtronicCareLink®ProgrammerPatientActivatorandReveal®PlusILRPatientActivatorandReveal®PlusILR心动过缓的治疗方法•药物治疗•起搏器治疗•其它疗法药物治疗及其局限性•药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命•药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)•有些心律失常不适宜用药物治疗•心动过缓不能完全通过药物治疗起搏器植入后的疗效无起搏治疗起搏治疗正常人寿命线种类有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!40506070809010001年2年•缓慢性心律失常疾病简介•心动过缓的症状、诊断及治疗方法•起搏适应证•起搏疗法主要内容ACC/AHA/HRS2008年心脏节律异常器械治疗指南窦房结功能不全的永久起搏建议类别适应证I记录到症状性心动过缓的窦房结功能障碍者，包括经常出现导致症状的窦性停搏。有症状的变时性不佳者。由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者。IIa窦房结功能障碍导致心率40bpm，症状与心动过缓之间存在明确的证据，但无论是否记录到心动过缓。有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者。IIb清醒状态下心率长期40bpm，但症状轻微。窦房结功能不全的永久起搏建议类别适应证Ⅲ无症状的窦房结功能障碍。虽有心动过缓症状，但已证实并非由窦性心动过缓引起者。由于服用非必须应用的药物导致的窦性心动过缓。成人获得性房室传导阻滞的治疗建议类别适应证I任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVB的室性心律失常。长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者。清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在房室结以下者。清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动。和心动过缓者有一个或更多至少5秒的长间歇。导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB。心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB。伴有心动过缓的症状II度AVB，无论分型或阻滞部位。任何阻滞部位的无症状III度房室阻滞平均心室率40次/分或40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者。无心肌缺血下运动时的I度或III度AVB。成人获得性房室传导阻滞的治疗建议类别适应证IIa成人无症状的持续性III度AVB，逸搏心率低于40bpm不伴有心脏增大。电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性II度AVB。Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者。但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为Ⅰ类（见2.1.3节，“慢性双分支阻滞”）IIb神经肌肉病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB会进一步进展者某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者成人获得性房室传导阻滞的治疗建议类别适应证Ⅲ无症状的一度AVB。发生于希氏束以上或未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度AVB。可以自行恢复且不会再发生的AVB。慢性双分支阻滞的起搏建议类别适应证I伴有高度AVB或一过性III度。伴有IIºII型AVB。伴有交替出现的束支传导阻滞IIa虽未证实晕厥是由AVB引起,但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起。无症状患者，恰好于电生理检查中发现HV间期显著延长。（≥100ms）恰好于电生理检查中发现有调搏诱发的非生理性希氏束下阻滞。IIb神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的双分支阻滞或任何分支阻滞，有或没有相关症状慢性双分支阻滞的起搏建议类别适应证Ⅲ不伴AVB和症状的分支阻滞。伴有一度AVB的分支阻滞，但无临床症状者。心肌梗死急性期后的起搏建议类别适应证IST段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内的II度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希浦系统内或其远端的III度房室阻滞。房室结以下的一过性高II度或III度房室阻滞，伴有束支阻滞。若阻滞部位不明确应行电生理检查持续存在和有症状的IIº或IIIº房室阻滞。IIa无IIb即使没有症状的房室结水平的持续II度或III度房室阻滞心肌梗死急性期后的起搏建议类别适应证Ⅲ无房室传导障碍或无症状的束支阻滞。束支阻滞伴有无症状的一度AVB。颈动脉窦过敏综合征和神经心源性晕厥患者的起搏建议类别适应证I反复发作的晕厥，是由不经意的颈动脉压迫导致，并且可通过颈动脉窦按摩诱发，伴随超过三秒的心室停搏。IIa反复发作的无法解释的晕厥，不能肯定由不经意的颈动脉压迫导致，但可通过颈动脉窦按摩诱发，伴随超过三秒的心室停搏。IIb有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直立倾斜试验时出现明显的心动过缓颈动脉窦过敏综合征和神经心源性晕厥患者的起搏建议类别适应证Ⅲ颈动脉窦刺激诱发高敏感的心脏抑制反应，但无症状或有轻微症状者。情景性血管迷走性晕厥，且回避行为有效者。禁忌症•心脏急性活动性病变•合并全身急性感染性疾病•缓慢性心律失常疾病简介•心动过缓的症状、诊断及治疗方法•起搏适应证•起搏疗法主要内容•早在两个世纪前，人们就已经认识到心脏激动形成和传导异常可以引起症状，并且有可能是心血管性死亡的原因之一–G.B.Morgagni.Desedibus,etcausismorborumperanatomenindagatislibriquinque.Venetis,typ.Remondiniana.ReprintedinEnglishtranslationinWillius&Keys,CardiacClassics,1941,pp.177-1821761;1:70–OslerW.Slowpulseandsyncopalattacks.Lancet1897;1:623•到目前为止，心脏起搏是治疗因窦房结功能障（SND）或房室传导阻滞（AVB）引起的症状性心动过缓的唯一有效的方法起搏治疗的历史起搏治疗的历史ArneLarsson，出生于1915年5月。1958年，40岁左右患了III度房室传导阻滞，有严重的阿斯发作，当时意味着等死。他的妻子一心要拯救他的丈夫。她听说卡罗林卡医院实验室正在进行心脏起搏的动物实验，她坚信这种机器可以拯救他的丈夫。于是凭借她出色的说服能力说服了胸外科医生和工程师于1958年10月8日，在瑞典为他丈夫植入了世界上第一台植入式人工心脏起搏器。第一台起搏器只工作了3小时，随后换上第二台同样的起搏器。他一生共更换了22台起搏器和5套电极系统，一直活到2001年86岁才因为与心脏无关的恶性肿瘤去世。ArneLarsson的动人故事–1958年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成–1967年按须型起搏器问世VVI/VVT–1977年双腔技术标志着进入生理性起搏时代–1978年开发并应用可程控技术–1982年频率适应性技术应用于临床–1997年自动化技术应用于临床–1998年三腔技术应用于临床–2003年起搏器全数字化技术开发成功起搏治疗的历史起搏器获得的荣誉1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖起搏治疗在全球的使用全球共有三百多万患者已经接受心脏起搏治疗全球每年约有四十多万患者新植入起搏器在中国已经累计有十多万的患者植入了起搏器中国每年新植入起搏器患者超过两万名起搏治疗的安全性和有效性得到全球医生和患者的认可!起搏器的种类单腔起搏器双腔起搏器单腔ICD双腔ICDCRT-D