心律失常紧急处理专家共识

心律失常紧急处理专家共识目录心律失常紧急处理的总体原则各种心律失常的紧急处理缓慢性心律失常窄QRS波心律失常宽QRS波心律失常心律失常紧急处理常用技术心律失常紧急处理的总体原则识别和纠正血液动力学障碍衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身的处理纠正与处理基础疾病和诱因血流动力学状态不稳定：一、识别和纠正血液动力学障碍进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。不应苛求完美的诊断流程、应追求抢救治疗的效率；异位快速心律失常应尽早采用电复律终止。；严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗相对稳定者,可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断,选择相应治疗措施。心律失常与血液动力学血液动力学不稳定，可以是心律失常造成，也可以是在有基础疾病的情况下发生心律失常所致1.急性心肌梗死时发生多形室性心动过速2.在稳定的慢性心功能不全的基础上出现恶性心律失常3.原发性室性心律失常：如原发性室颤，先天性长QT综合征，短联律间期室速，儿茶酚胺敏感性室速等。心律失常本身的原因：1.心室率过快2.心室停搏或无有效收缩3.严重心动过缓合并严重器质性心脏病或心功能不全虽然心律失常频率并不十分快但可造成严重缺血或心功能障碍加重心律失常产生血流动力学障碍的原因心律失常种类与血液动力学之间并无明确的关系室性心律失常出现血液动力学不稳定较多1.多见于合并严重器质性心脏病2.室性心动过速本身影响心室收缩时相3.室性心律失常频率一般较快室上性快速心律失常也可产生血液动力学改变1.心房扑动1:1下传2.预激合并房颤3.合并于肥厚梗阻新心肌病的房颤不应以有无血液动力学障碍来判断心律失常的性质心律失常种类与血液动力学急性心律失常识别流程二、基础疾病和诱因的治疗基础疾病1.器质性心脏病2.心肌缺血3.心力衰竭常见诱因1.电解质紊乱2.血气和酸碱平衡紊乱3.药物因素4.内分泌疾病心律失常诊断采集病史体格检查实验室检查既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的情况和时间目前用药情况？根据病情的轻重危急程度，采取不同的策略心律失常病情危急，程序需简单化，以抢救心律失常为主1.了解既往有无心脏病2.了解本次发作的时间，症状3.体检主要是了解有无血液动力学障碍心律失常病情较稳定，可以较详细地询问病史，进行体检和有关实验室检查基础疾病的诊断基础疾病和诱因的治疗1.基础疾病不但决定心律失常的预后而且决定不同的治疗策略2.有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南的推荐进行3.基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾纠正与处理基础疾病和诱因基础疾病与治疗策略基础疾病与纠正心律失常的关系三、衡量效益与风险比危及生命的心律失常非威胁生命的心律失常1.采取积极措施加以控制2.追求治疗的有效性1.考虑治疗措施的安全性2.避免过度治疗如何处理治疗矛盾心律失常紧急处理时经常遇到的情况。如1.平时心动过缓，发生快速房颤2.心律失常时血压低，需要用胺碘酮3.需要用抗心律失常药，存在心衰处理原则：首先顾及主要矛盾方面，即当前对患者危害较大的方面如何处理治疗矛盾－治疗策略选择四、兼顾治疗与预防心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作心律失常远期治疗有所考虑和建议：射频消融或起搏治疗治疗与预防复发短期使用抗心律失常药物预防复发，要考虑心律失常和药物的药代动力学特点1.室性心动过速较易于复发，尤其合并器质性心脏病者，常需药物维持预防2.房颤不易终止，有时仅可控制心室率，需要药物维持治疗3.若需治疗室性早搏或短阵室速，往往也需要维持治疗4.多数抗心律失常药静脉注射半衰期短，无法维持长时间的疗效，因此需要在负荷量后给静脉滴注维持，直至口服抗心律失常药发挥作用五、心律失常本身的处理对心律失常本身的处理终止心律失常:1.恶性的心律失常和有可能发展到恶性的心律失常，如室颤，持续单形室速。2.症状明显的心律失常，如室上性心动过速改善症状和血液动力学：——不终止心律失常但减慢心室率，如快速房颤，可以减轻症状，减少因快速心率所致的缺血或心功能不全。抗心律失常药物的应用原则药物的选择依据1.基础疾病2.心功能状态3.心律失常性质疗效不满意时1.建议选择非药物的方法：电复律或食管调搏2.不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物关于联合药物治疗序贯抗心律失常药物治疗的作用：1.在前一药物的作用尚未完全消失的情况下使用另一种药物，实际是联合用药2.等待前一药物的消除再使用后一种药物，将延缓治疗的时间，病情有可能发生变化3.药物的消除再不同患者中可以有很大差别联合抗心律失常药物治疗的作用：1.联合治疗有可能有抗心律失常的协同作用2.联合治疗也可能无效，但副作用有可能叠加，产生血液动力学或传导系统的损害关于联合药物治疗序贯或联合应用静脉抗心律失常药物适用于1.室性心动过速/心室颤动风暴状态2.顽固性心律失常，其他治疗措施无效或不能使用需要联合药物治疗的患者一般病情较重，情况较复杂，一定要考虑综合治疗措施（如改善一般状态，改善内环境，IABP,血运重建等），不能只依赖抗心律失常药物联合药物治疗一定要注意安全性，注意副作用的观察心律失常争诊处理总结1个稳定血液动力学状态3个纠正基础疾病诱因心律失常3个兼顾预防效益与风险药物的选择应兼顾基础疾病、心功能状态、心律失常性质各种心律失常的紧急处理一、窦性心动过速病因：心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、内分泌功能失调等；治疗要点：病因治疗是关键、使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物、病因没根本纠正前，不应追求心率降至正常范围、无明显诱因而有症状可适当使用β－blocker二、室上性心动过速分为广义与狭义室上速。特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)阵发性室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止一般有反复发作史，发作时多为规则的窄QRS心动过速，R-R间期绝对均齐。首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速和窦性心动过速的鉴别室上性心动过速诊断要点在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于与房扑的鉴别。食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。室上性心动过速的处理首先采用刺激迷走神经的方法：发作后的第一治疗措施，越早使用越好Valsalva法鸭舌板刺激咽部致恶心压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）仅在发作早期使用较好室上性心动过速的处理腺苷：起效快、作用消除迅速1.心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。2.对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用维拉帕米和普罗帕酮1.维拉帕米一般可用5mg稀释到20ml后缓慢静注，无效15-30分钟再注射一次。2.普罗帕酮一般可用70mg稀释到20ml后缓慢静注，无效10-15分钟再注射一次，总量不宜超过210mg3.使用时应注意避免低血压、心动过缓。上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药食管心房调搏术可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质特殊情况下室上性心动过速的治疗伴明显低血压和严重心功能不全者：应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。伴窦房结功能障碍患者：首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。孕妇：需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用三、房性心动过速是由于心房异位兴奋灶自律性增高或折返激动引起可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差。房速时心率多在140-220次/分，根据其发生机制不同，分为房内折返性心动过速和自律性房性心动过速。由于心房不受迷走神经张力增高的影响，故采用刺激迷走神经的方法不能终止心动过速发作，但可减慢心室率，并在心电图中暴露出房性P波有助于诊断。房性心动过速诊治要点心电图发现房性P波可证实房速的诊断。短阵房速，无明显血液动力学影响，可以观察。存在引起房速的病因和诱因，应予以处理。对持续性房速，洋地黄类和美托洛尔一般是通过不同机制延长房室结有效不应期，增加其隐匿性传导，减慢房室传导，使心室率减慢。部分药物可终止房速，如普罗帕酮和胺碘酮。慢性持续性房速可造成心动过速性心肌病，临床表现和检查酷似扩张性心肌病，易被误认为心肌病引起的房速。急性处理主要以维持血液动力学稳定，治疗心衰为主。可使用洋地黄和胺碘酮控制心室率，慎用B-受体阻滞剂，可行射频消融根治。四、心房颤动•房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。•心电图：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。病理生理AF发作时，心房的泵血功能基本丧失，可导致心排出量显著下降（可达25%以上）。当房颤的心室率持续超过130次/分时，可能导致心动过速性心肌病，其发生与心肌的能量耗竭、重构、缺血等因素有关。AF与栓塞：AF持续48小时即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。心房颤动的分类首次诊断AF发作(初发房颤）阵发AF(通常小于48h)持续性AF（大于7天）长程持续性AF（大于1年）永久性AF按其发作特点和对治疗的反应分类分类初发性（Primary）:初次发作阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律长期持续性(long-standingpersistent):房颤持续超过1年，难以转回窦律，但采取措施尚能重建窦性心律永久性（permanent）：超过1年，难以转复上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期危险因素及相关疾病分类具体疾病备注急性病因可能与某些一过性的因素或急性疾病有关，如：过量饮酒、电击、外科手术（特别是心胸外科手术）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾病（如肺动脉栓塞等）、甲亢、代谢紊乱等。治疗一过性因素或急性疾病，房颤可能不再出现心脏器质性病变高血压，特别是伴左心室肥大；冠心病；心脏瓣膜病；心力衰竭；心肌病；心肌肿瘤；缩窄性心包炎；肺源性心脏病和右心房特发性扩张；等。治疗这些疾病可能减少或者避免房颤的发生发展其他内科疾病导致右心房压力的疾病：原发性/继发性肺动脉高压；内分泌失调：如肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤等；出血缺血性脑卒中等（可能通过影响神经系统）。孤立性房颤无明确基础疾病，机制尚不明确；其中，据推测，在老年人中，老年性心肌纤维化可能与房颤的发生有关。另外，感染致心房炎症反应及等可能也与房颤的发生有关。以年轻人多见家族性房颤可能与遗传性分子缺陷相关。自主神经的影响一般迷走神经介导的房颤更为常见，常发生在夜间或餐后，而肾上腺素能诱导的房颤常发生在白天或器质性心脏病的患者。房颤发作前，反映自主神经张力波动的心率变异性就已经开始出现变化。临床评估－症状与病史1.心悸、胸闷、运动量下降是最常见的症状；初发房颤中21％无症状。2.心室率超过130次/分，心排血量可减少25%