急性脑梗死静脉溶栓的护理

急性脑梗塞静脉溶栓的护理神经内科1胡凤华教学目标熟悉适应症、禁忌症掌握溶栓流程掌握溶栓后的观察及护理掌握脑梗塞患者的健康宣教内容脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害非常敏感!30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死＊绿色通道＊科学的流程争分夺秒溶栓治疗溶栓治疗是脑梗塞有效的治疗方法之一作用:恢复梗塞区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物适应症1.发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽2.肌力3级以下或失语（6NIHSS25）3.颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌4.临床初步排除TIA5.CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死6.正常凝血状态7.患者或家属签字同意者绝对禁忌症1.活动性内出血2.出血性疾病3.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤4.凝血功能异常相对禁忌症1.年龄：大于75岁2.有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血3.近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4.其他：正在应用抗凝剂、血小板100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等溶栓药物（１）重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度抑制RBC聚集降低血管阻力改善微循环的作用分解纤维蛋白原抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放增强t-PA的作用尿激酶(UK)非选择性纤维蛋白溶解剂激活血栓及血浆内的纤溶酶原溶栓药物（２）溶栓流程溶栓前的准备溶栓用药溶栓的观察及护理（一）溶栓前准备—医生最快速度判断脑卒中确定起病时间体查（生命体征、NIHSS）开验单（血常规＋血型、凝血四项、生化、ECG、CT单）（一）溶栓前准备—医生电话通知溶栓小组一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）ECG知情同意书确定用药（一）溶栓前准备—护士病情评估（意识、生命体征、言语、肢体活动情况）抽血、建立静脉通道心电监护患者、家属的宣教及心理护理选择血管:粗大,直留置针（二）溶栓用药1、rt-PA（3小时内）剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中10％剂量在1－2分钟内立即iv.其余90％在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：剂量：100万~150万u/次途径：加入100mlNSiv.drip时间：30分钟内滴完用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注加强巡视用调速器计算滴速（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理生命体征NIHSS（意识、肌力等）出血征象血常规、凝血功能监测头颅CT1、生命体征监测15minutes×2hours30minutes×6hours60minutesuntil24hours评分项目得分1a.意识水平：01231b.意识水平提问：0121c.意识水平指令：0122.凝视：0123.视野01234.面瘫：01235.6.上下肢运动：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共济失调：0128.感觉：019.语言:012310.构音障碍：0111.忽视症：0122、NIHSSq1h×6hq3h×72h3、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血牙龈出血、鼻出血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）4、血常规、凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h次日项目名称参考值范围凝血酶原时间（prothrombintime，PT）11-14秒国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）0.8-1.15活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplatintime,APTT)25-35秒纤维蛋白原（Fibrinogen,FIB）2-4g/L凝血酶时间(thrombintime,TT)15-18秒5、并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）全身出血再闭塞药物过敏皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克溶栓后护理的注意事项防止损伤与出血：避免不必要的触及病人，尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理溶栓后护理的注意事项24小时内绝对卧床、避免插胃管用药30分钟内尽量避免插尿管仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞）四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）做好健康宣教健康宣教提高对脑卒中的急症和急救意识了解超早期治疗的重要性和必要性发病后立即就诊力争在3～6h治疗时间窗内溶栓病残率死亡率降低健康宣教脑卒中的症状发病及时就诊预防脑血管病及早决定治疗措施小结静脉溶栓治疗的时间窗静脉溶栓前的准备阿替普酶及尿激酶的正确使用用药后的护理静脉溶栓的并发症护理病例一、一般资料科别：神内一区床号：27床病历号：251638姓名：付淑英年龄：68岁职业：农民婚姻：已婚籍贯：平谷文化程度：小学信仰：无入院时间2013-8-8入院方式：平车病例叙述者：患者本人和家属病例记录时间：2013-8-822:47可靠程度：可靠医疗诊断：脑梗塞主管医生：贾国明责任护士：胡凤华二、病人健康状况和问题（一）入院原因及经过：现病史：患者1.5小时前无诱因出现右侧肢体麻木、无力，持物不稳，坠落，并发现走路不稳，感头晕，无头痛，无视物成双，复视；无恶心、呕吐，无黑蒙，无意识障碍，无耳鸣及听力下降，无发热，寒战，无咳嗽，无胸痛，无心悸、气短及呼吸困难，无腹痛，腹泻，无肢体抽搐，急来院，行头颅CT示轻度脑白质病，给予静点血栓通治疗，以上症状无改善，为进一步治疗，急诊以“脑梗塞”收入病房。患者自发病以来精神可，饮食可，大小便无异常。现在身体状况患者神志清楚，言语不利，右侧肢体麻木、无力，右侧肢体肌力4级。自理程度：部分自理三、既往身体状况既往史：高血压10余年。家族史：家族中无遗传病病史。过敏史：无食物及药物过敏史。个人史：生于原籍，长期居住本地，无传染病相关接触史，无吸烟、饮酒史。饮食：每日3餐，每餐1-2两，以面食为主。睡眠：起居规律，每晚8时入睡，晨5时起床，连续睡眠8-9小时，醒后精神好，有午睡习惯。排泄：大便1次/日,成形软便。小便4-5次/日,每次200-300ml,色淡黄,排尿时无不适。休息：闲暇时喜欢与街坊聊天。（四）、心里社会状况精神状况:神志清,定向力正常。对疾病的认识和理解：患者对脑梗塞知识不了解。应对能力：大事与家里人商量。周围环境及人际关系：居住马坊镇，平房，环境好，与邻居关系融洽。其他：新农村合作医疗，无经济负担。(五)辅助检查头颅CT示:脑白质病血凝四项：各项指标正常。肾功能、电解质、心功能：各项指标正常。三、目前主要治疗及护理：一级护理吸氧心电监护阿替普酶7.2mg静推0.9%NS250ML阿替普酶64.8mg静点（60分钟内滴完）T36.5℃P80次/分R：20次/分BP：176/100mmHg8-822:30患者神志清楚，言语不利，右侧肢体麻木、无力，右侧肢体肌力为4级，无溶栓禁忌症，有溶栓指证，遵医嘱给予阿替普酶7.2mg静推，阿替普酶64.8mg静点（60分钟内滴完），（有出血危险）患者静推阿替普酶后无不适感,下肢麻木减轻。8-823:30患者神志清楚，阿替普酶静点完毕，未见皮肤黏膜出血，溶栓过程中无胸憋、心悸，无发热、寒战，无皮肤骚痒，右侧肢体肌力为4+。NHISS评分为言语1分，感觉1分，面瘫0分，右上肢1分，右下肢0分。溶栓有效。8-96:30患者神志清楚，再次出现言语不利，右侧肢体麻木、无力，右侧上肢肌力为3级，右侧下肢肌力为4级，（有受伤的危险）NIHSS评分为言语1分，感觉2分，面瘫0分，右上肢4分，右下肢0分8-918:00患者神志清楚，言语不利，右侧肢体麻木、无力，复查头CT示左侧丘脑梗塞，遵医嘱给予口服拜阿司匹灵，静点甘油果糖治疗。8-109:00患者神志清楚，言语不利、右侧肢体麻木、无力较前无变化，右侧上肢肌力为3级，右侧下肢肌力为4级，进食水无呛咳，指导患者锻炼患侧肢体，告知患者安全注意事项8-119:00患者神志清楚，右侧肢体麻木较前无变化，言语不利、右侧肢体无力减轻，右侧肢体肌力为4+。8-129:00患者神志清楚，右侧肢体麻木较前减轻，无言语不利，右侧肢体无力明显减轻，右侧肢体肌力为5-。8-169:00患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力，右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为5级.8-219:00患者神志清楚，言语流利，不觉右侧肢体无力，右侧肢体麻木减轻，四肢肌力为5级.遵医嘱今日出院。护理诊断护理措施预期目标评价2013-8-8有出血的危险与溶栓有关1、防止损伤与出血，避免不必要的触及病人。2、24小时内绝对卧床，避免有创操作。3.、活动时注意安全，避免磕碰，用软毛牙刷刷牙，食用软质食物，避免食用粗糙食物等。住院期间患者无出血发生2013-8-21住院期间，患者皮肤完整，无出血。护理诊断护理措施预期目标评价2013-8-8有受伤的危险——与患者右侧肢体麻木无力有关1)生活用品放在病人伸手可及的地方,教会病人呼叫器的使用方法2)室内光线充足，地面防滑。3)病服大小得体4)洗澡时必须穿防滑拖鞋,家属必须陪伴5）告知病人体位改变时宜慢。1、住院期间，患者无跌倒等意外。2013-8-21住院期间，患者未发生跌倒等意外护理诊断护理措施预期目标评价2013-8-8知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病的有关知识1.讲解脑梗塞的一般发病机理，临床表现，常见并发症，治疗方法。2.讲解溶栓方法及注意事项。3.讲解溶栓后观察要点。住院期间患者能够正确简述溶栓后注意事项及观察要点。2013-9-18住院期间患者对脑梗塞的认识有所提高出院指导嘱其低盐低脂饮食，注意休息，保持心情舒畅，加强肢体功能锻炼，检测血压，按时服药，如有不适，及时复诊。