非计划性拔管的原因与护理

非计划性拔管的原因与护理措施重症监护室(ICU)是以救治各类危重症及多系统功能衰竭患者为主的综合诊疗体系，非计划性拔管（UEX）是指插管脱落或未经医护人员同意病人将插管拔除，包括医护人员操作不当引起。ICU病人由于病情危重常需要在体内留置多根导管，以保证治疗的需要。但导管的意外拔除已成为ICU中常见问题，或是由于病人的有意拔除或是护理过程中的意外脱出所致。意外拔管后需要重新置管的病人病死率达25%，插管重置率明显高于计划性拔管的病人，由10%上升至61%。管道维系着患者的生命，一旦发生UEX，可能造成损伤、延长住院天数、增加患者花费，甚至导致死亡。由于UEX是导致病死率、发病率增高的风险因素，并且和医疗资源的利用密切相关，因此，充分了解非计划性拔管的原因，积极寻求有效的护理干预措施，以确保病人的生命安全，对ICU的护理工作具有重要意义。一、非计划性拔管的原因1、置管不适病人因各种插管持续束缚而被迫卧床，并由此产生种种不适，如气管插管、胃管所致的咽部肿痛、恶心；气管插管或气管切开后病人存在暂时性语言障碍，自己的想法及身体的不适无法与医护人员交流从而使病人产生一种被封闭、被控制的感觉，因而出现烦躁、悲观、绝望、不配合治疗护理，甚至自行拔除各种管道。2、与置管方式及种类有关在非计划拔管中气管插管、胃管重置率高，中心静脉导管重置频数低。意外脱管的几率：胃管气管插管静脉插管尿管引流管。经鼻气管插管与经口气管插管相比，前者非计划性拔管发生率明显低于后者，可能是因为前者导致的不适感轻于后者。3、导管固定方式欠妥目前临床常规采用的各种导管固定方法为胶带缠绕、扁布带打结、透明贴、缝线固定。但胃管、经口气管插管的导管固定贴或胶带易被病人的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，引起固定不牢；扁布带固定胃管、气管插管时常因病人头颈部活动而变得松脱；气管插管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落；中心静脉插管、引流管未用缝线固定，以至病人活动时在较强的外力作用下脱出。4、未及时持续使用镇静剂有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到满足，因此，难以接受和耐受气道插管而自行拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管。5、未采取适当有效的肢体约束ICU病人可以因各种原因导致意识障碍，烦躁不安而无意识的拔管。对有拔管倾向的病人，如术后麻醉未清醒、言语表达不清的高龄病人、对留置导管极不耐受者，未采取适当有效的肢体约束，限制病人活动，从而导致非计划性拔管的发生。6、健康宣教不到位ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足。因而缺乏对自身所置管道的自我保护意识，常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。7、巡视不到位从非计划性拔管发生的班次看，多发生于工作忙、人员少的中午及夜班，与护理人员的年龄几乎无关。主要因值班护士忙于治疗等工作或对于睡眠状态的病人主动巡视不够所致。8、护理操作不当护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。如进行口腔护理或翻身更换体位时，动作过猛致使导管被牵拉过度而脱出。9、自行拔管人群的年龄特点从非计划性拔管的年龄分布看，多见于高龄病人。多种侵入性置管对ICU老年病人躯体、心灵是一种创伤性打击。由于老年人的情绪不稳定，固执和缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力，以致易发生非计划性拔管。同时高龄病人循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒—睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识混乱而发生不稳定行为。10、发生自行拔管时间特点发生于夜间的计划外拔管率高于白天。夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，SpO2较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。大部分病人是在睡眠状态，无意识将胃管拔除，醒后对自行拔管行为不知。谵妄是引起病人自行拔管的重要因素。原因在于谵妄状态的病人清醒期与谵妄期交替出现，昼轻夜重，而夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，导致病人自行拔管。1、相关知识的培训是降低意外拔管率行之有效的方法。①认知培训：意外拔管的概念、常见的意外拔管原因、意外拔管的危害；②评估技巧培训：病人意识状态的评估，病人意志力的评估，病人以往经历的评估(是否有过插管，是否发生过意外拔管)，危重病人常见的心理需求评估；③护理对策培训：导管固定技巧，护患沟通技巧，镇静剂的应用，意外拔管后病情的正确评估及应急处理常规。二、护理措施2、意外脱管危险因素的评估评估病人的意识状况、管道固定情况、耐受程度，不同部位置管对病人的影响，并采取相应的护理措施。如对于气管插管的病人，从增加病人舒适角度做好几个方面的护理：妥善固定气管导管，吸痰时动作轻柔，促进与病人沟通，经常为病人湿润口腔黏膜，协助病人采取舒适体位，肢体约束得当，必要时使用镇静剂。对于留置胃管的病人做好口腔护理，经常湿润口唇黏膜，观察胃管有无在咽部打折，保持通畅。协助病人活动时，妥善固定，减少牵拉所致的咽喉部刺激症状。采用“Y”型宽胶布鼻梁固定胃管，顺应胃管置入方向，呈自然状态，使胃管所致的不适程度降低。3、选择适当有效的导管固定方法对于气管插管、胃管比较实用的固定方法是在胶布固定的基础上另加系带1条，长度依据病人头颅大小，绕过枕后沿乳突或耳廓上在插管上系紧，再环绕1圈～2圈打结，松紧以可容纳1指左右推动插管不滑动为宜，采用此方法意外脱管率明显降低。导尿管的固定采用生理盐水充满气囊比注入空气不易脱管，还可以在大腿内侧使用胶布加固尿管，防止气囊塌瘪所致脱管。4、合理使用镇静剂对需长期留置气管插管的病人及术后留置各种导管躁动病人，遵医嘱使用镇静剂(如丙泊芬、咪唑安定)，可以减轻病人的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。5、及时有效的肢体约束护理人员应在充分评估置管病人耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约束，并经常检查其可靠性。变换体位及特殊检查需松脱约束时应扶持双手，以防意外拔管。6、加强心理护理与宣教对于意识清楚的病人，应加强宣传教育，讲解其所置导管的意义及脱管的危害，床上活动的注意事项。老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态，有效的触摸能安抚病人的情绪。气管插管或气管切开的病人有语言障碍，应多与病人沟通，加强心理护理。对有插管或使用呼吸机的病人经常提出的问题如冷或热、呼吸费力、疼痛、大小便、卧位不适、胸闷等，对病人进行询问，以点头或摇头表示是与不是。也可将病人常见问题做成文字卡片或图案卡片拿给病人看，指出是与不是。在夜间护理人员少的情况下，在清醒病人伸手可及的位置放置呼叫器。据报道音乐疗法具有良好的心理治疗作用，因此，给病情稳定、清醒的置管病人听一些曲调舒缓的音乐，以减少其恐惧焦虑心理，减轻由于置管所致的烦躁情绪，降低自行拔管的几率。7、规范护理操作程序制定有关导管护理操作的步骤流程及注意事项，在护理操作中严格遵守操作规程。由于夜间护理人员相对减少，光线暗淡等原因，护士给病人翻身时应注意技巧，防止不慎脱管。在病人易拔管的高危时段(23:00～02:00，06:00～08:00)增加巡视次数。ICU高技术的应用对病人产生的躯体和心理上的痛苦是相互影响，不能完全分开的，非计划性拔管存在主客观因素，护理人员应充分认识其危害性及对医疗护理质量的负面影响，积极寻求有效的护理干预措施，将非计划性拔管率降到最低限度，以确保病人的生命安全，全面提高ICU危重病人的护理质量。