肾功能不全患者的合理用药

肾功能不全患者的合理用药22020/2/19概述肾脏对药物体内过程的影响1234肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者的用药原则血液净化治疗对药物的影响32020/2/19药物的体内过程静脉用药口服用药其它途径用药(直肠、吸入)血液循环脂肪、细胞内外液有/无药理活性的代谢物肾脏胆汁皮肤和肺透析吸收分布生物转化消除1主要途径：经肾脏排泄次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄42020/2/19肾脏排泄药物的方式1.肾小球滤过2.肾小管主动分泌3.肾小管重吸收变化152020/2/19肾脏疾病时药物排泄的变化1.GFR↓：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄↓；2.肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分泌↓。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、速尿、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；162020/2/19病例分析刘某某，男，46岁。因“发现慢性肾功能不全1年半，间断意识障碍3天”入院。1年半前诊为“慢性肾功能不全，尿毒症期”。予维持血液透析，3次/周，4小时/次。1周前咳嗽、发烧，外院予青霉素320万UBid共3天，咳嗽、发热好转。3d前出现神志模糊，幻觉，语无伦次，烦躁及淡漠交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。肾功能：CCrBUNK+透析前79534.695.49透析后2979.73.9172020/2/19病例分析入院后停止可疑药物，继续血透5次/2W，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，给予罗氏芬1.0/日静点10天，患者再次出现神志淡漠加重，间断意识模糊，谵妄，应答不切题，出现幻觉和行为失常。神经科检查无局限性神经系统定位体征。停用罗氏芬，增加血透频率到3次/W，同时给予冬眠合剂治疗，一周后以上精神症状逐渐消失。182020/2/19肾功能不全导致药物蓄积血药浓度给药时间1最低治疗浓度最低中毒浓度92020/2/19肾功能不全导致药物蓄积血药浓度给药时间1最低治疗浓度最低中毒浓度102020/2/19肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，SCr上升。缺点：GFR下降到正常的1/3时，SCr才开始上升尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收缺点：1.GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标2.受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等内生肌酐清除率CLCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr50ml/min)判断肾功能损害程度的指标评价2112020/2/19肌酐清除率的计算方法估算CCr的方法:Cockcroft公式男性CCr=(140-Y)*W/(0.82*SCr)(umol/L)女性CCr=0.85*男性CCr*不适用于老年、儿童、肥胖者计算CCr的方法:CCr=UCr(umol/L)×U(ml/min)/SCr(umol/L)纠正CCr=CCr×1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法2122020/2/19调整原则根据药代动力学的特点维持足够的疗效最大限度的减低副作用调整方法减少给药剂量延长药物使用间期减量加延长间期透析后补充维持量肾功能不全患者药物调整原则和方法3132020/2/19肾功能不全患者的用药调整流程确定药物确定肾功能损伤程度确定首剂确定维持剂量及给药间隔检查药物间的相互作用决定是否进行血药浓度监测3142020/2/19Step1确定药物-1尽量选择不以肾脏排泄为主的药物药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量*一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积3152020/2/19具体药物调整举例药物地高辛氨氯地平原型经肾排泄70%10%正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常t1/236h35h肾衰用量0.0625mg/隔日5mg/d肾衰t1/2120h35h3162020/2/19相关的药物在200种以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌药物（氨基糖甙类，头孢菌素类、糖肽类等），抗病毒药，抗肿瘤药、中药等3由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物Step1确定药物-1172020/2/19检查正在使用的药物减少药物种类：停掉非必须药物判断可能的药物相互作用决定准备使用的药物确实是必要的3Step1确定药物-2182020/2/19Step2判断肾功能损害程度SCr、BUN内生肌酐清除率CCr药物剂量调整常用分期3CCr（ml/min)80-12080-5150-3029-1010192020/2/19Step3确定负荷剂量一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量负荷剂量=vd(L/Kg)×理想体重(Kg)×Css•Vd-药物分布容积可从参考书查得•Css-有效稳态血药浓度可从参考书查得•理想体重=身高-1003202020/2/19Step4确定维持剂量根据CCr估计根据SCr根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据半衰期根据教科书、杂志、厂商推荐3212020/2/19肾功能不全患者维持剂量调整举例1.计算CLCr：假设计算得出患者CLCr=26.5ml/min2.查找头孢他啶的药品说明书：肾功能CCr（ml/min）剂量调整正常≥801gQ8h轻度损害50-801gQ8h中度损害30-501gQ12h重度损害﹤300.5gQ24h尿毒症﹤50.5gQ48h3.确定该患者维持剂量：0.5gQ24h3药物：头孢他啶222020/2/19维持剂量的给法每次剂量不变，改变给药间期适用于治疗窗较宽的药物适用于半衰期较短的药物给药间期不变，改变每次剂量适用于治疗窗较窄的药物适用于半衰期较长的药物同时改变给药间隔和每次剂量3肾功能不全时给药方案调整：1.改变给药间隔时间:2.改变给药剂量:τ—正常人给药间隔τr—肾功能减退病人给药间隔Xo—正常人用药剂量Xr—肾功能减退病人用药剂量K—正常人消除速率常数（可由文献查到）Kr—肾功能减退病人消除速率常数KKXXrr0rrKK242020/2/19药物剂量调整总结病史、体检、评价肾功能、选择药物明确药物的通常起始量和维持量剂量确定起始剂量计算维持剂量减少每次用量增加用药间隔监测重新评价和调整剂量3or252020/2/191.选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物；2.避免使用半衰期长的药物；3.禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：重金属盐氨基糖苷类抗菌药万古霉素两性霉素B顺铂NSAID造影剂环孢素4.必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测；5.按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量肾功能障碍时的用药原则4血液透析对药物的清除终末期肾病患者在接受肾替代疗法的同时，也接受药物的治疗，因此，有必要了解透析过程对这些药物清除的影响。终末期肾病患者在接受肾替代治疗后如何调整药物？a，肾衰后药物如何调整？b，血透后又如何调整？哪些药物需要调整？哪些药物又不需要调整？262020/2/19血液净化对药物清除的影响因素血液净化对药物代谢的影响因素：药物的清除途径、药物分布容积、蛋白结合率、药物分子量及电荷、透析膜/滤膜的性质等血液透析、腹膜透析、连续动静脉血液滤过对药物的清除的实际效应是难于预测的。同时，药物清除的整体效应，又要考虑的因素更多，如残余肾功能等分子量、蛋白结合率及分布容积之间的相互关系：分布容积蛋白结合率分子量从药品说明书中获取的数据：肾清除百分比、分布容积、血浆蛋白结合率、分子量、半衰期等。正常情况下，肾清除百分比大于30％的药物应该考虑体外清除的临床意义；分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少；血浆蛋白结合率大于80％，表明大部分药物不能通过扩散或主动转运而被清除。282020/2/19实例292020/2/19品名半衰期（h）血液透析正常人肾功能不全者哌拉西林/他唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代谢，约69%原形肾排泄，约10-20%随胆汁排泄，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄）延长2倍和4倍一次最大剂量2.25g，q8h，血透后追加0.75g头孢曲松7-8h（不代谢，主要以原形经肝和肾排泄，50-60%经肾，40-50%自胆道经肠道排泄）不明显血透不能有效清除药物（三嗪环）头胞哌酮舒巴坦1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主要经胆汁排泄，其次经尿液排泄（25%）；舒巴坦肾排泄）延长血透可清除部分药物亚胺培南西司他丁1h延长血透可以清除药物，建议血透后补充1次剂量左氧氟沙星6.7-7.4h（主要以原形肾脏排泄）延长血透可以清除药物，首剂500mg，250mg，q48h莫西沙星12h（22%原形和50%代谢物经肾排泄，25%经粪便排泄）血液透析不能清除本品万古霉素6h（80%-90%在24h内经肾以原形排泄）7.5天血透不能有效清除本药替考拉宁70-100h（80%以上的药物以原形经肾排泄）延长血透不能有效清除本药利奈唑胺5h（50-70%肝脏代谢，代谢产物大部分随尿排泄）不详本药可以通过血液透析清除，血透后补充剂量（如200mg）氟康唑27-37h（80%以上以原形随尿液排泄）明显延长部分药物可经血透清除，透后可给予一日量伏立康唑6h（半衰期与剂量有关。肝脏代谢，仅有少于2%的药物以原形经尿排出，尚可经胆汁排泄，程度不明）不明显血透可清除本品，4h的血透仅能清除少许药物