(王锡瑜)2009版医院感染暴发的预防与控制 (2)

医院感染暴发的预防与控制广东省医院协会王锡瑜医院感染“西安事件”事件经过8月28日至9月16日期间,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡临床表现：自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件是一起严重医院感染事件。11天8名新生儿死亡惊动中央卫生部部长陈竺、党组书记高强和陕西省委书记赵乐际、省长袁纯清立即作出指示,要求采取应急处置措施,稳妥处理,保护儿童健康。卫生部和陕西省卫生厅成立联合调查小组,于23日晚进驻该院全面调查死亡原因。9月24日晚,陕西省副省长郑小明立即赶回西安，连夜召开紧急会议,要求对新生儿病房立即关闭、消毒,对全院进行彻底检查,以防新的病例发生。卫生部调查发现存在问题一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。医院感染“西安事件”后果西安交大决定，给予第一附属医院院长、主管医务的副院长撤职处分。医院决定，对新生儿患儿死亡事件相关责任人做出如下处分：撤销新生儿科主任职务，撤销新生儿科护士长职务；免去医务部部长职务，免去控制感染中心主任职务，免去医务部质量控制办公室主任职务，免去护理部主任职务，免去护理部副主任、总护士长职务。新生儿科死亡患儿主治以上主管医生，主管责任护士暂停工作，配合调查。新生儿科病房暂时封闭。待责任完全核实后，对相关责任人再做进一步处理。成立专案小组，配合联合调查组开展工作“西安事件”后果陕西省卫生厅决定：对西安交大一附院进行通报批评。是近年来陕西省卫生系统发生的一起性质极其严重的医疗安全事故陕西医疗卫生系统将进行全面整改，确保此类事件不再发生。医院从上到下都投入到了一场前所未有的医疗安全整顿风暴中。“西安事件”后果患儿死亡事故发生前，交大一附院不管是哪一天，门诊楼、住院楼，到处都挤满了患者，无论是挂号、收费还是取药，都要较长时间排队。但国庆节期间，该院门诊各科室患者都较少，显得比较冷清，挂号收费大厅中，根本不用排队，只要来了就能办，近20个窗口下，大多只有一个人。10月6日，记者来到该院住院部，封闭的新生儿科里连灯光都是半明半暗的，半天不见一个人走动。妇产科病房的四十多个床位没有一个患者。“西安事件”后果死亡新生儿家长：非常愤怒要求医院对他们孩子的死因给予解释要求交大一附院院长、新生儿科的主任以及医生等相关责任人，当着媒体的面向他们道歉起诉交大一附院“西安事件”后果赔偿西安交大一附院已就导致８名新生儿死亡的严重院内感染事故进行了赔偿死亡婴儿的家长分别得到１８万元的赔偿金并退还治疗费用赔偿协议某某之女（子），以“早产儿、HIE、新生儿缺氧缺血性心肌损害”，于2008年某月某日收住我院新生儿科，治疗期间因院内感染事故（经卫生部、陕西省卫生厅联合调查认定）导致病情加重，经救治无效于9月某日死亡。为妥善解决本次感染事故，甲乙双方经过友好协商，在平等自愿的基础上对本次事故的处理达成以下协议：一、甲方给予乙方一次性经济补偿．18万元整；二、乙方之女（子）在甲方新生儿科的住院费共若干元，由甲方支付；三、本协议签订后，乙方放弃在此后任何时间对该事故以任何方式再次提出任何主张；四、乙方确认对本协议内容已充分知悉、了解，并明知签订本协议的法律后果，同时确认本协议的签署完全处于其真实意思表示；五、本协议系甲乙双方平等自愿协议一致的结果，双方均承诺自觉遵守执行；赔付了18万元的死亡新生儿名单：住院号姓氏和性别出生或住院时间死亡时间0000700840刘之女8.299.50000702536郭之女9.39.110000700936苏之子8.289.50000700180贺之女8.279.70000701773黄之女8.319.80000701855呼延之女9.109.110000702490肖之女先入院再出院再入院9.70000700569程之女9.19.9卫生部要求(一)强化依法执业意识，确保医疗安全和医疗质量。(二)重视和加强医院感染管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规章制度。(三)加强对医院感染重点部门、重点环节的管理工作。(四)加大对医疗机构的监管力度。卫生部要求各省、自治区、直辖市卫生行政部门要对所辖区域内所有医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，查找隐患，堵塞漏洞。在此基础上，卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，并对检查结果进行通报。天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染死亡事件3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿。由于患儿病情危重，截至3月22日14时，5名患儿已经死亡，另外1名病情稳定。据了解，6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗，其中3名北京市儿童医院的入院诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。根据该菌易在潮湿环境生长繁殖的特性，北京市儿童医院专家断定暖箱感染的可能性较大。存在问题据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够，措施不到位，医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。对相关责任人的处理结果免去王新蓟县卫生局党委书记、局长职务，撤消其蓟县妇幼保健院院长职务；撤消王连江蓟县妇幼保健院党支部书记、副院长，蓟县卫生学校副校长、党支部委员职务；免去：卢钱医务科主任、贾立颖新生儿科主任、张建凤新生儿科护士长职务赔偿：每名患儿18万元院方已与家属签订了赔偿协议，除医疗费外，赔偿每名患儿18万元人民币。重大医院感染暴发事件举例——1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；——1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；——1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；重大医院感染暴发事件举例——1993年，沈阳市妇婴医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；——1998年，深圳市妇儿医院发生166名住院病人手术切口的龟型分支杆菌感染。——2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。——陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。——2005年“宿州眼球事件”——2006年“欣弗”事件——2008年医院感染“西安事件”——2009年天津市蓟县妇幼保健院新生儿医院感染死亡事件关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报中华人民共和国卫生部1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，给病人带来痛苦和损害，造成重大经济损失，引起社会各界和国内外的强烈反响。现将有关情况通报如下：该院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术，查找原因。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长陈一臻被免去院长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职，其他有关人员由医院进行处理。此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。该院长期以来，在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷，是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因。卫生部通报山西两医院因血液透析感染丙肝事件经调查，有４７名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，２００８年１２月至２００９年１月，医院对４７名患者进行检测的结果表明，２０名患者丙肝抗体阳性。２０名丙肝阳性患者中有１４名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。卫生部通报指出，经现场检查发现，两所医院违反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。主要问题一是缺失有关规章制度。两所医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程。特别是太原公交公司职工医院，血液透析室的管理十分混乱。二是重复使用一次性血液透析器。两所医院均存在重复使用一次性血液透析器的问题。太原公交公司职工医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。三是存在诸多交叉感染的隐患。两所医院对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。后果山西省卫生厅、太原市卫生局已于２００９年３月３日责令太原公交公司职工医院血液透析室停业整顿，对山西煤炭中心医院下达了整改意见。鉴于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者感染丙肝负有责任，太原公交公司职工医院上级主管部门已经撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭中心医院上级主管部门已经撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分。两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。1人输血64人感染丙肝新华网贵阳2009年３月３１日电：贵州省平塘县政府３１日召开平塘县输血感染丙肝医疗事故处置情况通报会，通报了一起７年前发生在县人民医院的违法违规造成采血行为的重大医疗事故。目前，已确认有６４人感染丙肝病毒。1人输血64人感染丙肝2008年9月，医院接到曾在医院住院的一名患者反映不适，检查结果为丙型肝炎抗体呈阳性，疑为HCV感染。据患者自述，2001年3月1日曾在医院手术，术后曾输用过血。医院经多方查实，确认患者输了供血者李某的血，到31日已完成接受过李某供血者65人的血液检验，其中有63人被感染，加上之前的患者，共有64人被感染。处理县委县政府表示将动员一切力量、不惜一切代价，全力以赴做好患者回访检查、抽样检验、医疗救治、理赔等相关工作。平塘县已落实１６２.６万元前期处置经费。平塘县人民医院原院长已被刑事拘留。医院感染流行过程的基本条件感染源传播途径易感者三个环节医院感染暴发的病区病区暴发报道次数NICU28ICU16外科病房7老年病房4血液病房1血透病房1ENT病房1手术室1其他……医院感染暴发医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，一周内发生3例以上同种同源感染病例的现象。其中同种同源指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源（同种医疗护理操作，使用相同批号的一次性物品，同一批血液/输液制品，使用同一种消毒灭菌方法的物品，经同一医师或护士治疗的患者，耐药表型相同或相近的同种微生物感染怀疑同一来源等）。关于感染的流行强度散发：发病率处于历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现在散在发生。散发适用于范围较大的地区。爆发（暴发）是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现，这些人多有相同的传染源或传播途径。流行是指某地区显著超过该病历年散发发病率水平。有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地区的流行水平，称大流行。关于印发《医院感染暴发报告及处置管理规范》的通知卫医政发〔2009〕73号各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实《医院感染管理办法》，进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，卫生部和国家中医药管理局组织专家研究制定了《医院感染暴发报告及处置管理规范》。现印发给你们，请遵照执行。卫生部国家中医药管理局二○○九年七月二十日医院感染暴发报告及处置管理规范第一章