下肢静脉血栓形成诊治指南

下肢静脉血栓形成诊治指南2012中国指南解读深静脉血栓形成包括下肢深静脉血栓形成DVT肺静脉栓塞PE静脉栓塞症VTEDVT常导致下肢深静脉血栓形成后遗症PTS病因和危险因素静脉壁损伤血流缓慢高凝状态多种危险因素临床表现疼痛肿胀发热浅静脉曲张股三角压痛，小腿腓肠肌压痛皮肤温度升高两种严重表现股青肿股白肿可致休克、急性肾功能衰竭和肢体坏死肺静脉栓塞PE下肢深静脉血栓形成后遗症PTS诊断手段临床表现D二聚体500ug/L彩超CTVMRV静脉造影治疗抗凝溶栓手术取栓下腔静脉滤器抗凝治疗普通肝素低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂(1)普通肝素：使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以10～20U·kg-1·h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板减少症，在使用的第3～6天应复查血小板计数;HIT(2)低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班）间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠）直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班)维生素K拮抗剂(如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药物，需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5～6.0mg/d，2～3d后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接(或间接)Ⅹa因子抑制剂。高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。溶栓治疗溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注;维持剂量为60～120万U/d，持续48～72h，必要时持续5～7d。重组链激酶，重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG1.0g/L应停药，TT的INR应控制在2.0～3.0。推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。手术取栓推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张和,(或)支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞下腔静脉滤器推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;(2)急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。长期治疗DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发。抗凝治疗推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。疗程推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月;危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6～12个月或更长;伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症者，长期抗凝其他治疗推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜;有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。附：DVT的临床分期急性期：发病后急性期：发病后14d以内;亚急性期：发病15～30d;慢性期：发病30d;本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。易发因素制动卧床长时间飞行手术创伤高龄恶性肿瘤妊娠产后避孕药中心静脉置管人种SLE静脉血栓病史高凝状态先天性（抗凝酶Ⅲ缺乏蛋白S蛋白C缺乏因子Ⅴ基因Leiden突变）获得性（恶性肿瘤妊娠手术后化疗肾病综合征骨髓增殖症高血红蛋白症）溶栓禁忌症活动性出血2月内脑出血，颅内病灶2周内大手术、大创伤、骨折妊娠消化道溃疡出血严重高血压肝肾功能衰竭左心血栓急性心内膜炎房颤70岁以上抗凝禁忌症消化道溃疡出血严重高血压脑出血流产后华法林不能用于妊娠