血尿

血尿的诊断与鉴别诊断血尿的定义正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞。血尿：尿液离心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣计数12小时尿RBC50万或1小时10万。肉眼血尿镜下血尿肉眼可呈洗肉水色或取清洁新鲜中段晨尿10ml鲜血样以1500rpm离5min尿红细胞2.5×109/L尿沉渣镜检每1000ml尿液中每高倍视野红细胞3个含有1ml血液以上尿沉渣RBC计数8000/ml３次以上才有诊断意义肉眼血尿与镜下血尿肉眼血尿颜色碱性尿酸性尿肾脏（形成尿液）输尿管（输送尿液）膀胱（贮存尿液）尿道（排出尿液）尿生成过程尿生成的三个步骤血浆原尿终尿肾小球滤过肾小管、集合管重吸收、分泌尿的形成血尿泌尿系统疾病泌尿系邻近器官疾病全身性疾病理化因素及药物功能性特发性血尿的原因next•肾小球疾病：急性肾小球肾炎、IgA肾病、Alport综合征、薄基底膜肾病。•肾小管-间质疾病：间质性肾炎、肾脏囊性病变。肾实质疾病•肾盂肾炎、肾结核、膀胱炎、尿道炎等。•泌尿系结核。炎症•肾、输尿管、膀胱、尿道结石。结石•肾癌、肾母细胞瘤、肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌、尿道癌。肿瘤•肾下垂、重复肾、马蹄肾等。•肾动-静脉瘘、血管畸形。畸形泌尿系统疾病back•急性阑尾炎、急性输卵管炎、盆腔炎等。腹腔盆腔内器官炎症•子宫、卵巢、直肠肿瘤等。腹腔盆腔内器官肿瘤•前列腺炎、精囊炎、前列腺增生症、前列腺癌，精囊肿瘤等。男性生殖系统疾病子宫内膜异位症泌尿系邻近器官疾病back•如败血症、急性细菌性心内膜炎、钩端螺旋体病、丝虫病、流行性出血热等。感染•白血病、再生障碍性贫血、血友病、过敏性紫癜、血小板减少症、DIC等。血液系统疾病•充血性心衰、肾动脉硬化症等。心血管疾病•红斑狼疮、结节性多动脉炎等。结缔组织疾病全身性疾病back•肾、输尿管、膀胱、尿道外伤外伤•泌尿系以外及泌尿系手术、放疗•导尿、腔内检查与手术手术或侵入性操作•磺胺、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、环磷酰胺、别嘌呤醇、肝素及双香豆素等药物•升汞、四氯化碳等毒物•运动性血尿剧烈活动理化因素及药物back诊断与鉴别诊断诊断病史查体辅助检查问诊要点是否为真性血尿，有无进食引起红色尿的药物、食物，月经来潮。是否全程血尿，有无血块，有无器械检查及外伤。有无肾绞痛、膀胱刺激症。有无高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减退。有无皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血。家族史：耳聋、失明、肾病史。有关药物服用情况，其他全身相关疾病。体格检查发热高血压贫血体重减轻皮肤粘膜出血肾区叩击痛输尿管压痛点压痛腰腹部包块血尿合并症状分析无痛性血尿：为泌尿系肿瘤的特点，常呈间歇性，可自行消失。少数情况下，肾结核、肾结石、前列腺增生、多囊肾也可引起。血尿并肾绞痛：是肾、输尿管结石特征。肾肿瘤出血多形成血凝块也可引起肾绞痛，应注意疼痛与血尿的先后关系。血尿并膀胱刺激症状：多表明病变在下尿路，以急性膀胱炎最多见。如出现高热、寒战、呕吐等全身症状,应考虑急性肾盂肾炎。病程较长，一般抗生素治疗无效时应考虑肾结核。膀胱颈部肿瘤合并感染、出血性膀胱炎、放射性膀胱炎也可出现类似症状。血尿并下尿路梗阻症状：病变多在前列腺或膀胱。常见原因有前列腺增生症、膀胱结石、尿道结石、膀胱颈部或尿道肿瘤。血尿并腹部肿块：单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾结核、巨大肾积水、肾损伤出血、肾囊肿、肾下垂等；双侧上腹部肿块常为多囊肾。下腹部肿块应考虑尿潴留或膀胱、盆脏肿瘤。血尿与年龄、性别的关系：新生儿血尿少见，主要见于肾静脉栓塞。儿童血尿以肾小球肾炎最常见，肾母细胞瘤、先天性畸形也可发生血尿。40岁以下成人女性以尿路感染多见，男性以结石、前列腺炎、结核、尿道炎及外伤多见。40岁以上发生血尿则以肿瘤、前列腺增生症及感染多见。血尿并水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状：多表明血尿原因为肾实质疾患或血液疾患，如肾小球肾炎、局灶性肾炎、IgA肾病、白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。运动性血尿：是指与运动有直接关系而找不到肯定原因的血尿。其特点为：运动后突然出现血尿，其程度与运动量呈一致关系，不并有其他症状和体征，生化及X线检查正常，运动后1~3天消失。肾下垂、尿路结石等在运动后可出现血尿，应与其鉴别。实验室检查尿检尿常规尿三杯尿红细胞形态尿抗酸杆菌检查中段尿细菌培养尿结核菌培养尿脱落细胞检查血检血常规肾功鉴别是真性血尿还是假性血尿非泌尿道出血红色尿尿的血污染•月经、子宫、阴道出血或痔出血等污染尿液•其他外源性的因素污染血红蛋白尿、肌红蛋白尿•镜检：无红细胞，联苯胺试验（-）卟啉尿•尿放置或晒太阳后尿色变为红色，均匀不浑浊•镜检：无红细胞，联苯胺试验（-），尿卟胆原试验（+）药物、食物等因素所致的红色尿•辣椒、甜菜、山道年、大黄、酚红、利福平、呋喃妥因、苯妥英钠、氨苯磺胺、氨替比林等。镜检：无红细胞，联苯胺试验（-）伪血尿假性血尿鉴别是肾小球性还是非肾小球性血尿肾小球性血尿非肾小球性血尿肾小球性血尿和尿路性血尿鉴别要点肾小球性血尿尿路性血尿颜色暗红或棕黑鲜红凝血(-)(+)管型RBC管型(-)变形RBC(+)(-)肾小球性血尿非肾小球性血尿（尿路性血尿）初始血尿•提示出血部位在尿道或膀胱颈部。终末血尿•提示病变在后尿道、膀胱颈或膀胱三角区。初始血尿•提示病变在膀胱或其以上部位。血尿出血部位的估计尿三杯试验特殊检查超声KUBIVP尿道膀胱镜输尿管镜检查CT及MRI肾脏穿刺活检血管造影血尿假性血尿非肾小球性血尿肾小球性血尿原发性肾小球疾病遗传性肾小球疾病结石损伤真性血尿继发性肾小球疾病感染肿瘤其他血尿的诊断流程血尿↓病史、尿常规检查无合并症状有合并症状↓畸形RBC超声KUP、IVPCT、MRI尿道膀胱镜尿培养(-)尿路性血尿(+)肾小球性血尿超声KUP、IVP膀胱镜、输尿管镜CT、MRI尿白尿↓尿路感染尿结石肿瘤外伤畸形(-)血管造影(+)肿瘤结石BPH等0.5g/L以上↓肾活检0.5g/d以下↓观察(-)特发性血尿(观察)(+)肾血管畸形镜下血尿检查流程筛选试验阳性血红蛋白或肌红蛋白？假尿性血红细胞形态棘红细胞蛋白尿和或红细胞管型肾小球性血尿眼科检查电测听IV型胶原家族史或近亲婚配史肾活检肾内科治疗、随访真性血尿中段尿培养超声，KUB+IVPCT、MR、膀胱镜(+)生化、免疫、病毒、肿瘤检查非肾小球性血尿相应治疗、随访(-)(+)蛋白尿尿液标本收集注意事项收集容器要干净、清洁。避免阴道分泌物、月经血、粪便等污染。无干扰性化学物质混入。尿量为12ml～50ml，如有必要应加入防腐剂。如需培养应取中段尿。注意！注意！红色的尿液不一定是血尿：尿液检查中如没有红细胞或潜血试验为阴性者就不是血尿。尿中没有红细胞并不能完全排除血尿：尿渗透压过低或尿液的酸性过度均可以使尿的红细胞发生溶解，但是尿液潜血试验必为阳性结果。血尿的多少与病情的轻重并非正相关。尿液红细胞形态检查的结果是相对的，而不是绝对的：许多因素可以影响检查结果，如肾小球性血尿为明显的肉眼血尿或患者在服用利尿剂时，红细胞可以表现为正常或均一的形态，而非肾小球性血尿在尿液尿渗透压降低时可以出现畸形或多形性的红细胞。血尿标本中有明显的蛋白尿，尤其是以白蛋白为主的肾小球性蛋白尿提示尿中红细胞也来源于肾小球：新鲜尿标本即使发生溶血，尿蛋白量也不会很大，因而肉眼血尿的蛋白尿大于1.0/24h或镜下血尿的蛋白量大于5oomg/24h,提示肾小球性血尿。非肾小球性血尿标本中一般不会出现病理管型：一旦出现，尤其是出现红细胞管型则高度提示血尿来源于肾小球。引起血尿的原因可能是多种因素：不要只进行简单的检查就急于下诊断，而是要根据患者的年龄、症状，检查结果等综合判断，必要时进一步全面检查，避免漏诊漏治。特发性血尿应密切观察，定期复查。注意！