中医护理文书书写要求

中医护理文书书写要求开原市中医医院院2013年10月21日修定前言一、卫生部文件（一）卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记录。2、住院病历包括（护理部）体温单、医嘱单、手术安全核查记录单，手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。3、自2010年7月1日推行。（二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、收清点记录、病重（病危）患者护理记录。2、护理文书均可以采用表格形式。3、自2012年7月23日推行。（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知，卫办医政发【2010】13号。1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。（四）卫生部《中医医院护理工作指南（试行）》护理质量评价内容。1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。2、护理工作核心制度的落实。3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、用药指导等方面护理实施情况。4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录。指导思想：摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。护理文书书写基本要求基本要求：一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝黑墨水笔书写（有特殊要求除外）。二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签名，保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一份护理记录最多不超过三处更改）。三、按照规定内容书写，书写者必需签全名，各种记录表格的楣兰包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码均应认真填写，不得漏写。四、使用医学术语，通用的外文缩写，无正式的译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年、时间用北京时间，24小时制记录，文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。五、因抢救危及患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补齐，并加以注明（抢救完成时间或补记时间）六、各种记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，病情观察、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。七、为使护理书写内容与其病理资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施，谁记录：谁签字，谁负责”确保护理记录的真实性和准确性。八、各种表格书写要求（一）体温单书写要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。（01-02）（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（3岁以下儿童可只记录体温，新生儿记录体温、心率）1．体温。（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。用蓝笔标明，占2～3小格。（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高烧行反复降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。（6）一般患者新入院患者测体温2次/日，连测三天，如体温正常改为1次/日（14:00），直至出院。发热37.5℃以上者测体温4次/日，38.5℃以上者测体温1次/4小时（6次/日），体温正常三天后可改为1次/日。手术后测体温4次/日，连测3天，无异常者改为1日/次。儿科患者测量体温、脉搏、呼吸4次/日，（新入患者连测三日），三岁以下免测脉搏、呼吸。但病危、病重、发热及心血管系统疾病患儿应测体温、脉搏及呼吸1次/4小时（7）患者因故外出，回病房后补测的体温、脉搏、呼吸绘制于相应时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不相连。（8）如患者不在病房或请假，应在本班时间短内尽量补测，若确实无法补测，则在34~35℃之间写“患者不在”。2．脉搏。（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。在肛温“○”内画红点。（3）脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两者之间用红色直线相连。3．呼吸。（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。（3）使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R。（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1．血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。没有病情变化和医嘱每周测量一次并记录。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。（3）单位:毫米汞柱（mmHg）。2．入量。（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。3．出量。（1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。说明：首次记录的出入量应按实际小时数记录：如1600（18小时）并自医嘱开立日开始记录。4．大便。（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。入院当日也要记录。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。（3）单位：次/日。5．体重。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。没有特殊要求每周测量一次并记录。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。（3）单位：公斤（kg）。6．身高。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）。7．空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。三、填写内容（一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。（二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（六）血氧饱和度。根据实际填写数值。（七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（八）出入量。1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。（十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。四、书写要求：每次记录收行空两个字符，（二）医嘱单书写要求1、长期医嘱：是医师根据患者病情需要开具的、按时间反复执行的书面医嘱。有效期一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。医师注明停止时间后失效。2、临时医嘱：是指医师根据患者病情需要开立的、有效时间在24小时之内、一般仅执行一次的书面医嘱。即刻执行医嘱在15分钟内执行。“护士签名栏”，由执行医嘱护士签字，以对执行医嘱的正确性与及时性负责。3、备用医嘱（1）长期备用医嘱，有效时间在小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。（2）临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。4、处理医嘱原则：先急后缓、先执行后转录。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。医嘱单书写要求1、输血及血液制品需要两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“执行人”栏内进行双签名。（核对人/执行人）2、“今晚、明晨禁食”等医嘱由转抄护士或负责护士通知患者并签字，执行时间为通知患者的时间。3、要求立即执行的“st’医嘱，需在15分钟内执行。（曲马多）4、临时备用医嘱“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未执行，则由护士用红墨水在执行栏内写明“未用”或“未执行”,并在签名栏内签名。5、因故（如缺药、拒绝执行时等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水标明“未执行”或“未用”，并用蓝黑墨水笔在签字栏内签名，其原因应在护理记录中注明。6、各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素等过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括号内加标示符号表示。阳性结果用红墨水记录为“(﹢)”,阴性结果用蓝黑墨水笔记录为“（﹣）”，其执行时间栏内注明做皮试的时间。执行护士双签字制度，执行者在下，核对者在上，用斜线隔开（/）。7、要求医嘱每日核对（每日16:00时前完成），每周五医嘱大核对，要求护士长参与并签字。（核对内容：医嘱、医嘱执行卡、医嘱核对本）。（三）手术清点及核查记录单（1）手术清点记录：表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。器械、敷料的清点由巡回护士、器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后