血小板减少症,个案护理查房

------血小板减少症邵月玲血小板减少症：是一种免疫性综合病征，是常见的出血性疾病。特点是血循环中存在抗血小板抗体，使血小板破坏过多，引起紫癜；而骨髓中巨核细胞正常或增多，幼稚化。临床上可分为急性及慢性两种，二者发病机理及表现有显著不同。定义病因未明，可能与感染因素（病毒如麻疹、水痘病毒等，细菌）、免疫因素、脾脏功能、激素等有关。病因皮肤、黏膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良。临床表现31床，吴志强，男，8岁4月，住院号0300024440诊断：上呼吸道感染血小板减少症现病史患儿因发热五天至我院门诊予“热毒宁、头孢西丁”静滴，仍有发热，近两日稍有单声咳嗽，无咳痰，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无鼻塞、喷嚏、流涕，无腹胀、腹泻，无皮肤出疹或出血点，无鼻衄、牙龈出血，无黑便、血尿。今至我院复诊，查血常规提示“血小板减少”，遂拟“上呼吸道感染、血小板减少症”收住入院。发病后精神可，食纳、睡眠可，大小便正常。既往史既往体健，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史及其接触史，否认手术外伤史，否认食物、药物过敏史，否认输血史。个人史:第1胎第1产，足月剖宫产（社会因素），出生时体重2.6公斤，Apgar评分不详，否认窒息抢救史，生后人工喂养，6个月逐步添加辅食。生长发育正常，按时预防接种，无不良反应。目前上小学二年级，成绩良好。家族史父母体健，非近亲婚配，否认特殊家族遗传病史。2016-05-04入科评估查体：T36.5℃，神志清楚，精神可，呼吸平稳，面色红润，全身未见明显出血点、皮疹。口唇无发绀，咽部充血，扁桃体I°肿大、充血。颈软，两肺未闻及干湿性罗音，心率94次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，神经系统检查阴性。实验室检查血常规项目结果单位参考值红细胞计数RBC4.10↓*10^12/L4.3--5.8血红蛋白Hb121↓g/L130--175白细胞总数WBC2.44↓*10^9/L4--10中性粒细胞N1.72↓*10^9/L2--7血小板计数PC60↓*10^9/L100--300出凝血五项项目结果单位范围凝血酶原时间测定PT12.0秒10--16INR1.040.8--1.2活化部分凝血酶原时间APTT31.7秒20--50凝血酶原时间TT18.1秒13--20纤维蛋白原FIG1.98↓g/L2--4D-二聚体620↑µg/L0--500INR（国际标准化比值）=病人PT/正常PT2016-05-05患儿入院后有低热，未予特殊处理。偶有单声咳嗽，无咳痰，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无鼻塞、喷嚏、流涕，无腹胀、腹泻，无皮肤出疹或出血点，无鼻衄、牙龈出血，无黑便、血尿。食纳、睡眠可，大小便正常。查体：神志清楚，精神可，呼吸平稳，面色红润，全身未见明显出血点、皮疹。口唇无发绀，咽部充血，扁桃体I°肿大、充血。颈软，两肺未闻及干湿性罗音，心率98次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，神经系统检查阴性。2016-05-06患儿入院后有低热，未予特殊处理。偶有单声咳嗽，无咳痰，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无鼻塞、喷嚏、流涕，无腹胀、腹泻，无皮肤出疹或出血点，无鼻衄、牙龈出血，无黑便、血尿。食纳、睡眠可，大小便正常。查体：神志清楚，精神可，呼吸平稳，面色红润，全身未见明显出血点、皮疹。口唇无发绀，咽部充血，扁桃体I°肿大、充血。颈软，两肺未闻及干湿性罗音，心率98次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，神经系统检查阴性。治疗经过2016-05-04予头孢西丁、单磷酸阿糖腺苷静滴及干扰素雾化抗感染治疗。予磷酸肌酸保护重要脏器，予甲泼尼龙琥珀酸钠静滴抑制免疫反应、升高血小板。治疗经过2016-05-05予头孢西丁、单磷酸阿糖腺苷静滴及干扰素雾化抗感染治疗予磷酸肌酸保护重要脏器。护理诊断1.潜在并发症：营养不良：低于机体需要量与摄入不足有关2.有受伤的危险：出血与血小板减少有关3.有感染的危险与糖皮质激素治疗有关4.知识缺乏与患儿家长缺乏疾病相关知识有关1.潜在并发症：营养不良：低于机体需要量与摄入不足有关予易消化和富含维生素的清淡饮食少量多餐2.有受伤的危险：出血与血小板减少有关减少活动，增加卧床时间。饮食：予高蛋白、高维生素、易消化软食，禁食过硬、粗糙的食物。保持大便通畅，排便时避免用力。皮肤护理：保持床单元平整，被褥衣着柔软；避免肢体碰撞和外伤。沐浴和清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤；勤剪指甲，以免抓伤皮肤。各项护理操作动作轻柔；穿刺部位拔针后需适当延长按压时间。口腔、牙龈出血的预防与处理：指导患儿用软毛牙刷刷牙。病情观察：观察皮肤瘀点、瘀斑的变化，监测PC变化，严密观察有无其他出血情况，警惕颅内出血、内脏出血的发生。3.有感染的危险与糖皮质激素治疗致免疫功能下降有关有关1.与感染患儿分室居住。2.各项护理操作严格无菌。3.注意口腔卫生，防止感染。4.避免出血，注意个人卫生4.知识缺乏与患儿家长缺乏疾病相关知识有关1.向患儿家长介绍疾病相关知识，以主动配合治疗与护理。2.教会患儿家长学会观察皮肤黏膜出血情况，如瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血，有无内脏出血的表现，如便血、血尿、头痛、实力改变等。定期复查血象，以了解血小板数目的变化。3.指导患儿家长注意避免外伤，防止出血。4.注意患儿个人卫生，预防各种感染。护理评价1.患儿住院期间体重未下降。2.病房环境安全，适合患儿居住；患儿皮肤黏膜无出血点，未见内脏出血与颅内出血的表现。3.患儿个人卫生良好，各项护理操作均严格无菌操作。4.患儿家长对疾病相关知识有一定了解，并积极配合治疗。THANKS