JNC7新的高血压指南

JNC7——新的高血压指南介绍JNC7简明实用的指南发表于JAMAMay21,2003,作为政府的官方出版物全面报告—详细的辨析和理论(不久后将发表)。目的为什么制订JNC7?1997年JNC6发表后陆续完成了一些新的研究临床医生需要新的、简明的指南需要简化血压分类50岁以上成人，收缩压（SBP）140mmHg是比舒张压（DBP）更重要的心血管疾病（CVD）危险因素血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90%收缩压120—129mmHg或舒张压80—89mmHg，为高血压前期（prehypertensive），应改善生活方式以预防CVD新的内容和关键信息新的内容和关键信息（续）噻嗪类利尿剂应当用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用某些高危状况应首选其它类型降压药的强指征（ACEI,ARBs,BB,CCBs)多数病人需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂新的内容和关键信息（续）只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用最有效的治疗，才能够控制好血压患者的治疗效果较好并信任医生时，会更好地配合治疗情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效主治医生的决定最重要新的血压分类血压分类收缩压mmHg舒张压mmHg正常120和80高血压前期120-139或80-891期高血压140-159或90-992期高血压160或100心血管疾病危险高血压影响了约5000万美国人血压和CVD事件危险性之间的关系连续一致，持续存在，并独立于其它的危险因素血压在115/75－to185/115mmHg的个体，SBP每增加20mmHg或DBP每增加10mmHg，其CVD的危险性增加一倍高血压前期这一分类的提出表明了增加健康教育从而降低血压水平并预防高血压的必要性降血压的益处持续10年将高血压1期患者的收缩压降低12mmHg，每11名患者中可防止1名患者死亡平均降低卒中发生率35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭50%血压测量方法方法简要描述门诊测量两次；间隔5分钟；坐在有靠背的椅子上；与对侧血压作比较动态血压监测白大衣高血压的指征；如果不存在睡眠时血压下降10%—20%的现象，则其发生心血管事件的危险会增加。自测血压有利于患者监测降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压患者评价对已明确诊断的高血压患者评估有3个目标:1.评定生活方式，确定可能影响预后的其它心血管危险因素及合并症并指导治疗2.明确高血压的原因3.评价是否存在靶器官损害和CVD心血管疾病危险因素主要危险因素：高血压吸烟肥胖(体重指数30kg/m2)缺乏体力活动血脂紊乱糖尿病微量白蛋白尿或测定GFR60mL/min早发心血管疾病家族史（男性＜55岁，女性＜65岁）*代谢综合征已知的高血压诱因睡眠呼吸暂停药物导致或药物相关慢性肾脏疾病原发性醛固酮增多症肾血管疾病长期激素治疗和库兴氏综合征嗜铬细胞瘤主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺疾病靶器官损害心脏左室肥厚心绞痛或心肌梗死后有冠脉重建史心力衰竭脑脑卒中或短暂性脑缺血发作慢性肾脏疾病周围动脉疾病视网膜病变实验室检查常规检查心电图尿液分析血糖，红细胞压积血钾，肌酐或相应的肾小球滤过率，血钙血脂（禁食9—12小时后）水平，包括高密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯选择性检查尿白蛋白或白蛋白肌酐比除非血压控制不佳，不需进行更多明确病因的进一步检查治疗的目标减少心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率血压控制目标是＜140/90mmHg，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80mmHg治疗重点应放在SBP达标上，这一点对于年龄50岁的患者尤其重要生活方式改变改变收缩压大致降低（范围）减轻体重5-20mmHg/减10kg体重采用DASH饮食计划8-14mmHg限制钠的摄入2-8mmHg体力活动4-9mmHg限制每日酒精摄入量2-4mmHg高血压治疗流程JAMA.2003;289:2560-2572生活方式转变未达目标血压（目标血压＜140/90，糖尿病或慢性肾病＜130/80mmHg）初始药物治疗无强适应症有强适应症高血压1期多数用噻嗪类利尿剂，可考虑ACEI,ARB,BB,CCB或联合用药未达到目标血压调整剂量或增加药物直至血压达标请专家会诊高血压2期多需使用2种药物，通常考虑应用利尿剂和ACEI或ARB或,BB或CCB根据强适应症选择药物必要时可以使用其它降压药（利尿剂，ACEI，ARB，BB，CCB）JNC7:18岁以上成人的血压分类及处理JAMA.2003;289:2560-2572分期SBP(mmHg)DBP(mmHg)改变生活方式初始药物治疗正常120和80鼓励当前生活方式无强适应症有强适应症高血压前状态120-139和80-89改变无需抗高血压药针对强适应症I期140-159和90-99改变利尿剂；可以ACEI,ARB,ß-blocker,CCB,或combination针对强适应症；根据需要选择抗高血压药(ACEI,ARB,ß-blocker,CCB)II期160和100改变大多需两药联合(diuretics+ACEI;ARB+ß-blocker/CCB)针对强适应症；根据需要选择抗高血压药(ACEI,ARB,ß-blocker,CCB)不同药物的强适应症（1）强适应症初始治疗选择临床试验和依据心力衰竭噻嗪类利尿剂，β受体阻滞剂，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂ACC/AHA心衰指南,MERIT-HF,COPERNICUS,CIBIS,SOLVD,AIRE,TRACE,ValHEFT,RALES,CHARM心肌梗死后β受体阻滞剂，ACEI，醛固酮拮抗剂ACC/AHA心梗后指南,BHAT,SAVE,Capricorn,EPHESUS冠心病高危因素噻嗪类利尿剂，β受体阻滞剂，ACEI，CCBALLHAT,HOPE,ANBP2,LIFE,CONVINCE，EUROPA,INVEST不同药物的强适应症不同药物的强适应症（2）强适应症初始治疗选择临床试验和依据糖尿病噻嗪类利尿剂,β受体阻滞剂ACEI,ARB,CCBNKF-ADA指南,UKPDS,ALLHAT慢性肾脏疾病ACEI,ARBNKF指南,CaptoprilTrial,RENAAL,IDNT,REIN,AASK预防脑卒中复发噻嗪类利剂,ACEIPROGRESS特殊问题强适应症其他特殊情况少数民族肥胖和代谢综合征左室肥厚周围动脉疾病老年高血压体位性低血压痴呆女性高血压儿童和青少年高血压高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院和进行胃肠道外药物治疗高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗选择抗高血压药物时应考虑的其它问题潜在的有利影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质脱失β受体阻滞剂可治疗心房快速房性心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压CCBs治疗雷诺氏综合征和某些心律失常α受体阻滞剂可治疗前列腺疾病。选择抗高血压药物时应考虑的其它问题潜在的不利影响噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者β受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、Ⅱ度或Ⅲ度心脏传导阻滞ACEI和ARBs不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇ACEI不适于有血管性水肿病史的患者醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症提高患者对治疗方案依从性的策略情感交流可使医生赢得信任，有助于提高患者对治疗的依从性和主动性医生在具体治疗过程中应考虑病人的文化信仰和个体患者的态度.顽固性高血压的诱因不正确的血压测量方法钠摄入过多不充分的利尿剂治疗与药物相关的原因剂量不足药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药，违禁药物，拟交感神经药，口服避孕药）非处方药（OTC）和中草药饮酒过多可确定原因的高血压公共健康挑战和社区计划公共健康计划如降低食物的热卡、饱和脂肪和盐的含量，增加社区和学校的体育锻炼等，有助于降低整个人群血压水平，因此可间接降低高血压的发病率、死亡率和危险因素这些公共健康方案为减少因干预、预防高血压及合并症所支出的高额费用提供了契机