宫腔镜手术的并发症及护理措施

宫腔镜手术的并发症陈嘉莉主要学习内容了解宫腔镜手术的发展现状熟悉宫腔镜手术并发症123掌握宫腔镜手术并发症的处理措施宫腔镜手术发展现状大量的随访研究证实了宫腔镜电切术治疗宫腔内良性病变的有效性,被誉为微创外科手术成功的典范。宫腔镜手术已成为治疗功能失调性子宫出血的首选手术方法,治疗子宫纵隔的标准术式和治疗子宫内膜息肉的金标准。随着宫腔镜诊断和宫腔镜手术等新技术的应用,为临床开辟了一条经济、实用、简便的治疗宫腔内良性疾患的有效途径。何谓宫腔镜手术？宫腔镜是一种光学仪器，包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统，用来做子宫腔的观察、诊断及治疗。优势：•精准测定：微创诊疗器械，最大程度上实现宫内病变测定；•诊断更准确：纤维光源内窥镜，直接明显提高诊断准确率，能直接看到检查子宫内生理、病理病变，还能疏通闭塞的输卵管，切除黏膜下肌瘤，或去除导致出血的子宫内膜；•不用开腹的手术：宫腔镜手术具有痛苦小、出血少、手术时间短、术后恢复快、住院时间短、并发症少、不影响卵巢功能等特点，保留子宫的生理完整性。宫腔镜手术并发症虽资料提示宫腔镜手术的并发症发生率较低，但宫腔镜手术需要能量设备、膨宫介质、宫内压力，以及手术空间狭小、不能缝合等特点，使其并发症不同于传统手术。因此，必须认识到手术存在并发症的潜在危险，应加强预测，严加预防。检索中国知网和万方数据库2000年－2014年宫腔镜手术发生并发症的文章共17篇，并发症316例，其中：子宫穿孔占0.12%～1.6%，经尿道前列腺电切（transutheralresectionofprostate,TURP）占0.06%～0.2%，，出血500mL和（或）需要输血的发生率占0.03%，感染占0.01%～1.9%，静脉空气栓塞（venousairembolism，VAE）占0.06%并发症发生的概况宫腔镜手术并发症子宫穿孔TURP综合征术中及术后出血静脉空气栓塞感染宫腔粘连子宫内膜去除——输卵管绝育术后综合征电意外损伤其它并发症子宫穿孔是宫腔镜手术最常见的并发症。如未及时发现，大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有激光或电能的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官，并发液体超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症，因此，也是最严重的并发症。发生子宫穿孔的因素既往子宫创伤史手术种类术者的经验解剖学部位作用电极易发因素多发生在子宫底的角部，子宫峡部等易穿孔的部位，也是最难切的部位最常用的电极以及激光均可发生意外损伤子宫粘连切除术和子宫纵隔切除术较易发生子宫穿孔，应严密监护防范。有剖宫产史和子宫内膜去除史者易于发生子宫穿孔子宫穿孔的处理子宫穿孔的处理：仔细查找穿孔部位，决定处理方案宫底部穿孔子宫侧壁及峡部穿孔情况不明者术后疼痛管理子宫底肌肉肥厚，血管相对较少，出血少，故可用缩宫素及抗生素，进行观察。可能伤及子宫血管，应立即开腹探查。穿孔处出血可在腹腔镜下用双极电凝止血，破孔较大者需缝合。应行腹腔镜检查，即使全身情况正常也要做，以观察有否出血及其来源。术后24h的疼痛应进行全面检查，疑及子宫穿孔时，均应及时进行腹腔镜检查子宫穿孔的预防措施①加强术中监护，主要是B超、腹腔镜。B超能监护手术切割深度、防止子宫穿孔并诊断子宫腺肌病。腹腔镜监护能防止子宫穿孔、及早发现和治疗穿孔，以及治疗盆腔内病变。②加强手术医师培训。TURP综合征TURP综合症的发病机制：由于注入的灌流液超过机体代偿能力，使得血容量增加、出现稀释性低钠血症和血浆低渗透压状态，并引起一系列临床症状。表现为低钠血症：血管系统——心率下降、血压升高或降低、肺水肿、心衰。精神神经症状——焦虑、视物模糊、嗜睡、抽搐。胃肠道症状——恶心、呕吐等DBCA子宫肌层手术创面过大过深子宫壁穿孔液体灌注压力过高，持续有效低压膨宫，压力13～15Kpa为宜手术时间过长，如时间超过90min发生TURP综合征的原因TURP综合征因素TURP综合征预防措施关键在于减少灌注液过量吸收宫腔压力应控制在100mmHg以下膨宫液的灌注与排除量的差≥1000-1500ml,应停止手术，并立即查电解质避免切除过多子宫肌层组织手术时间应限制在一小时内完成术中及术后出血操作技术：初学者切割的深度难以掌握多手术创面：子宫血管床在宫内膜表面下5-6mm处而宫角仅在2-3mm处，当行TCRE或TCRM术中深及此层时，便会引起多量出血，而非孕时子宫肌层厚8mm出血预防处理措施3手术结束前应常规检查宫腔内有无动脉出血并进行确切止血。1术前药物预处理，减少血流和血管再生。2术中严格控制好切割深度，应用缩宫素、止血剂和联合腹腔镜监护及行预防性子宫动脉阻断术等。静脉空气栓塞•空气进入静脉体统。表现为呼气末PCO2下降、心率下降、血氧饱和度下降、心前区水轮音、咔哒声，紫绀、低血压、呼吸急速、心跳停止等•原因：引起VAE的气体可能来源于膨宫的CO2；注水管中空气；手术中组织气化所产生的气泡。1.停止任何注入气体的方法，阻止气体进入2.改变体位，转换体位成头高臀低位3.心肺衰竭时，左侧卧位，心肺复苏4.中心静脉导管放置空气池抽出空气5.注入大量生理盐水，促进血液循环6.送高压氧仓治疗。静脉空气栓塞的紧急抢救静脉空气栓塞静脉空气栓塞预防措施排空注水管内气体小心扩张宫颈避免损伤子宫肌壁；空气栓塞发病急，病情危重，很难抢救，临床上以预防为主。手术过程中正压通气，避免过度头低臀高位；•宫腔镜作为为现代微创外科手术成功的典范，在妇科临床领域有着广阔的应用前景。•在临床工作中应加强技术培训，做好术中、术后监测管理，积极预防、早期识别，正确处理并发症。