甲状腺功能亢进症――代谢疾病和营养疾病――内科学

甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism）第七章内分泌和代谢系统疾病•1.掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变，甲亢的病因分类和发病机制，临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则以及甲状腺危象的诊断和处理原则•2.熟悉浸润性突眼的治疗•3.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症讲授目的和要求概述•甲亢(hyperthyroidism)•广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroidhormone,TH）,而导致的以高代谢为主要表现的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进、即Graves病（GD)最为常见•甲状腺气管甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状软骨•甲状腺毒症(thyrotoxicosis):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征•机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)•甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,释放到血液,产生甲状腺毒症概述病因•一、甲状腺性甲亢•1.弥漫性毒性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）•2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)•3.新生儿甲亢(neonatalhyperthyroidism)•4.多结节性毒性甲状腺肿(toxicmultinodulargoiter)•5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）•6.滤泡状甲状腺癌(Follicularthyroidcancer)•7.碘甲亢（IIH）•8.HCG相关甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎)•9.垂体性甲亢(腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高）•二、非甲状腺功能亢进型•1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎•2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎•3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症•4.产后甲状腺炎•5.外源甲状腺激素替代•6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低）•在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢•（Gravesdisease）最常见。占甲亢的80%～95%病因发病机制•Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病••临床表现有：•1.甲状腺毒症•2.弥漫性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter）•3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)•4.胫前黏液性水肿（localisedmyxedema）和指端粗厚(aropachy)••（一）自身免疫•甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）•TRAb有3种(classificationbybiologiceffects)•1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody•2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody•3)TGI:thyroidgrowthimmunoglobulin发病机制•GD免疫异常发生机制：•1.免疫耐受异常:自身反应的T细胞攻击甲状腺组织•2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应•3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细胞功能增强。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应发病机制Graves眼病(GO)的发病机制眼眶后脂肪细胞表达TSHRT淋巴细胞识别浸润眼眶细胞因子球后软组织炎症成纤维细胞糖胺聚糖球后眼外肌水肿脂肪细胞球后脂肪浸润分泌释放刺激转化•（二）环境因素•（1）感染：Yersiniaenterocolitica•（2）应急:诱发自身免疫反应•（3）性激素:女性多见发病机制•（三）遗传倾向•是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关•单卵双生子的共显率30%～76%发病机制病理•1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润•2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积•3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积临床表现•（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)•1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速•2.神经精神系统兴奋表现•3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病•4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常•5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松•6.其他(生殖、血液）•（二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大•（三）突眼（25%～50%）包括：•1.非浸润性（单纯性、良性突眼）•（1）上睑挛缩•（2）上睑迟滞（vonGraefer征）•（3）瞬目减少（Stellwag征）•（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）•（5）辐辏不良（Mobius征）•（6）一般突眼度≤18mm临床表现甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（2）•2.浸润性(恶性突眼):•*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现•*可单侧突眼•*和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病•*眼局部症状和体征明显•*需要免疫抑制治疗••临床表现眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）美国甲状腺协会Graves眼病的分级(ATA,NOSPECS)•分级眼部症状和体征•0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)•1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)•2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)•(既有体征又有症状,signsandsymptoms）•3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)•4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement•5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)•6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）•（四）其他表现•1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）•见于Graves病，病因不明•好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝•局部皮肤增厚，突出表面•无压痛，淡红色或淡紫色•毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹•2.指端粗厚•临床表现胫前黏液性水肿(1)胫前黏液性水肿(2)胫前黏液性水肿(3)杵状指Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生特殊的临床表现和类型•1.甲状腺危象(thyroidcrisis)•是甲状腺毒症急性加重的一个综合征••[机制]•（1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高•（2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高•[诱因]•感染,手术,创伤,放射性碘治疗等••[临床表现]•（1）高热，体温超过39℃，大汗•（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑•（3）神志障碍，躁动，昏迷•（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸•（5）循环衰竭休克•（6）心衰，肺水肿特殊的临床表现和类型•2.甲状腺功能亢进性心脏病•由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为:•（1）心律失常：房颤最常见。10%甲亢发生房颤•（2）心脏扩大：心房和心室均可扩大•（3）心力衰竭：右心衰或者全心衰•（4）甲亢治疗后心衰可明显好转特殊的临床表现和类型•我科49例临床诊断为甲亢性心脏病患者的资料:••1.年龄44.9±13.2岁（16～71岁），男女比例为1∶1（25∶24)•2.病程中位数6年（0.5～30年），约一半患者甲亢治疗未超过6月•3.心脏方面表现有:•①房性心律失常，以房颤最多，占67.4%（33/49）•②心脏扩大77.6%（38/49）,多瓣膜返流46.9%（33/49）•③心衰59.2%（29/49），且心衰随年龄和甲亢病程的增加而增加••3.淡漠型甲亢•（1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠特殊的临床表现和类型•4.T3和T4型甲亢•T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）•T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者•5.亚临床型甲亢•多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低特殊的临床表现和类型•6.妊娠期甲亢•（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transienthyperthyroidismofhyperemesisgravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT）因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出病因特殊的临床表现和类型•7.胫前黏液性水肿(pretibialmyxedema)（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿（参见临床表现（四）其他表现）特殊的临床表现和类型•8.Graves眼病（GO,TAO)•分级眼部症状和体征•0(N)Nosignsorsymptoms•1(O)Onlysigns,nosymptoms•2(S)Softtissueinvolvement•(signsandsymptoms）•3(P)Proptosis(＞18mm)•4(E)Extaocularmuscleinvolvement•5(C)Cornealinvolvement•6(S)Sightloss(opticnerveinvolvement）•（参见临床表现（三）突眼）特殊的临床表现和类型实验室和其他检查•一、甲状腺激素•二、自身抗体•三、影像学T4,T3和rT3的分子结构••••一、甲状腺激素•直接反映甲状腺毒症的指标•1.TT4、FT4•2.TT3、FT3•综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标•1.131I摄取率•2.甲状腺SPECT实验室和其他检查反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标•1.TSH测定•2.TRH兴奋试验•3.T3抑制试验•实验室和其他检查下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropinreleasinghormone促甲状腺素释放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,促甲状腺素＋:刺激－:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素1.TRH兴奋实验：鉴别甲亢TSH(mU/L)时间306090120min正常甲亢•静脉推注人工合成的TRH500µg前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小时后，血清TSH水平恢复至基础水平2.131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢•测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）•甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%～25%，24小时为15％～45％，高峰在24小时出现•甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90％，但没有观察疗效的意义实验室和其他检查3.T3抑制试验•口服甲状腺素片60mg，tid×14d或T320µg,tid×6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘