解读2013版中国2型糖尿病防治指南更新要点

解读2013版中国2型糖尿病防治指南更新要点指南更新的背景•2014年7月，2013年中国2型糖尿病防治指南正式发布，该指南由中华医学会糖尿病学分会制定，是继2010年版指南之后的新版指南2013中国2型糖尿病防治指南.纪立农.中国糖尿病杂志.2014;22(1):1-2.钱荣立.中国糖尿病杂志.2014;22(1):5-6.•我国指南在汇聚国内证据和参考国外证据基础上编撰的•2013版指南是符合国情和疾病变迁的特征的•2013版指南更关注临床和应用符合国情和疾病变迁，更关注临床和应用以中国人群及临床证据为基础•对指南进行修订时更注重系统的收集在中国人群中产生的临床证据并使指南的体例更符合临床指南要求•即主要以基于临床证据的建议作为指南主体并辅以对证据的概括性总结20132010指南更新要点流行病学糖尿病患病人口超过1亿人，预防并发症成为当前的重要任务糖尿病高危患者的筛查年龄＞40岁以上患者应进行OGTT筛查糖尿病诊断仍不推荐HbA1c作为糖尿病诊断标准更新了妊娠糖尿病诊断标准糖尿病三级预防一级预防——推荐生活方式干预，暂不推荐药物治疗二级预防——新诊断和早期患者，严格控制血糖，并强调对血压、血脂等心血管风险因素的综合管理三级预防——并发症的管理糖尿病药物治疗取消了二线和三线治疗的备选路径提出新诊断2型糖尿病患者的短期胰岛素强化治疗减重手术BMI32kg/m2为可选适应证BMI28~32kg/m2且合并糖尿病、其他心血管疾病为慎选适应证并发症神经病变诊断中不再强调神经传导速度的检测心脑血管防治推荐血压控制目标为140/80mmHg，合并心血管疾病患者LDL-C控制目标为1.8mmol/L代谢综合征更新了代谢综合征的定义特殊人群糖尿病强调老年糖尿病的血糖管理新增内容增加OSAS与糖尿病关系章节增加糖尿病与口腔疾病章节2013中国2型糖尿病防治指南OSAS：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征指南更新要点•糖尿病及其并发症的流行病学特点•糖尿病的诊断•糖尿病的三级预防•特殊人群糖尿病•其他与糖尿病相关的疾病及处理2013中国2型糖尿病防治指南0.671.042.284.59.711.60.682.122.715.550.101020304050601980年1986年1994年2002年2007-2008年2010年糖尿病患病率IGT患病率我国糖尿病及糖尿病前期患病率逐年增加2013中国2型糖尿病防治指南.YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.我国6次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总a：城市人口糖尿病患病率，农村为1.8%；b：仅指城市人口IFG患病率，农村为1.6%；#：包括IFG、IGT、IFG+IGT总体患病率##ab患者比例(%)我国住院2型糖尿病患者并发症患病率为9.3%-51.1%31.50%39.70%51.10%41.80%25.10%17.30%9.30%0%10%20%30%40%50%60%并发症患病率2013中国2型糖尿病防治指南•对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者，依据入选患者的住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的统计分析，统计患病率更新糖尿病截肢患者并发症的流行病学数据•2010年39家医院共有1684例截肢患者，因糖尿病足截肢者475例(28.2%)，占非创伤性截肢的39.5%•在这475例患者中，男性占65.9%，平均年龄66岁，平均糖尿病病程130个月2013中国2型糖尿病防治指南50.10%74.80%28.40%25.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%合并神经病变合并下肢动脉病变合并肾脏病变合并视网膜病变糖尿病截肢患者合并症发生比例新增儿童糖尿病及血管并发症的流行病学特点•国内缺乏儿童糖尿病流行病学治疗，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加•糖尿病合并心脑血管疾病常见，由于我国糖尿病患者平均病程短，特异性并发症如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病是未来巨大的挑战2013中国2型糖尿病防治指南指南更新要点•糖尿病及其并发症的流行病学特点•糖尿病的诊断•糖尿病的三级预防•特殊人群糖尿病•其他与糖尿病相关的疾病及处理2013中国2型糖尿病防治指南仍沿用WHO的糖代谢状态分类糖代谢分类WHO1999FBG(mmol/L)2hPBG(mmol/L)正常血糖(NGR)＜6.1＜7.8空腹血糖受损(IGR)6.1-＜7.0＜7.8糖耐量减低(IGT)＜7.07.8-＜11.1糖尿病(DM)≥7.0≥11.12013中国2型糖尿病防治指南新版指南仍不推荐HbA1c作为糖尿病诊断指标2013CDS指南2014ADA指南诊断指标切点值诊断指标切点值典型糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重下降)加上随机血糖检测≥11.1mmol/L有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖≥11.1mmol/L或或空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L或或葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2h血糖≥11.1mmol/L或HbA1c≥6.5%无糖尿病症状者，需改日重复检查如无明确的高血糖，结果应重复检测确认•空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)•1mmol/l=18mg/dl2013中国2型糖尿病防治指南.2014ADA糖尿病诊疗指南.•在我国，HbA1c作为糖尿病诊断切点的资料相对不足，且HbA1c测定的标准化程度不够，暂不推荐在我国将HbA1c作为糖尿病诊断切点•建议患者在空腹血糖达到5.6mmol/L时行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，以便早期发现和诊断糖尿病指南更新要点•糖尿病及其并发症的流行病学特点•糖尿病的诊断•糖尿病的三级预防•特殊人群糖尿病•其他与糖尿病相关的疾病及处理2013中国2型糖尿病防治指南糖尿病的三级预防•一级预防–糖尿病高危人群的筛查、生活方式干预及药物治疗•二级预防：–综合管理•生活方式干预•高血糖的药物治疗路径•降压治疗、调脂治疗、抗血小板药物治疗•低血糖的管理•减重手术•三级预防–治疗糖尿病相关急慢性并发症纪立农教授：建立新型中国人群糖尿病风险评分系统ZhouX,etal.DiabetesCare.2013Dec;36(12):3944-52.•纳入中国糖尿病和代谢紊乱研究中41809例成年受试者数据，所有受试者均未达到糖尿病诊断标准•备选糖尿病风险因素包括年龄、性别、BMI、腰围、收缩压、糖尿病家族史、教育程度及居住史；通过敏感性分析排除了教育程度和居住史2项风险因子•采用多元logistic回归模型计算糖尿病风险因子的β系数，将β系数×10并四舍五入到整数，来推导未确诊2型糖尿病人群的风险评分分值该评分系统在一项随访期为3年的前瞻性研究和一项于2009年开展的横断面研究中得到了验证中国糖尿病风险评分表有助于快速识别高危人群•未诊断2型糖尿病的风险评分系统判断糖尿病的最佳切点为25分，总分≥25分者糖尿病风险高，应行OGTT检查评分指标β系数分值评分指标β系数分值年龄(岁)腰围(cm)20-24——0＜75(男性)，＜70(女性)——025-340.393475-79.9(男性)，70-74.9(女性)0.280335-390.780880-84.9(男性)，75-79.9(女性)0.536540-441.0521185-89.9(男性)，80-84.9(女性)0.660745-491.2281290-94.9(男性)，85-89.9(女性)0.847850-541.29213≥95(男性)或≥90(女性)1.0281055-591.51515收缩压(mmHg)60-641.64816＜110——065-741.81418110-1190.1491BMI(kg/m2)120-1290.3463＜22——0130-1390.618622-23.90.1221140-1490.725724-29.90.2663150-1590.7868≥300.5445≥1601.00610糖尿病家族史(父母、同胞、子女)性别无——0女性——0有0.6236男性0.2172ZhouX,etal.DiabetesCare.2013Dec;36(12):3944-52.2013中国2型糖尿病防治指南.新版指南将糖尿病高危人群筛查的年龄提前至40岁2013中国2型糖尿病防治指南.2010年指南2013年指南年龄≥40岁中国糖尿病风险评分指标分值年龄(岁)40-441145-4912年龄≥45岁•中国糖尿病风险评分表中年龄40-44岁与年龄45-49岁人群的评分仅相差1分，而基于新版指南建议高危人群应宜及早开始进行糖尿病筛查，故将除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群的筛查年龄提前至40岁糖尿病高危人群筛查的年龄由于缺乏大型RCT研究，我国指南暂不推荐药物干预用于糖尿病前期的治疗2013中国2型糖尿病防治指南.暂不推荐药物干预以预防糖尿病风险•我国的经济发展水平尚为初级阶段且存在地区不平衡•与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全•我国探讨降糖药物干预糖尿病进展的RCT较少，缺乏大型循证证据的支持采用生活方式干预以预防糖尿病的发生指南推荐糖尿病的三级预防•一级预防–糖尿病高危人群的筛查、生活方式干预及药物治疗•二级预防：–综合管理•生活方式干预•高血糖的药物治疗路径•降压治疗、调脂治疗、抗血小板药物治疗•低血糖的处理•减重手术•三级预防–治疗糖尿病相关急慢性并发症基于新的循证证据及安全性考虑，新版指南调整了2型糖尿病的综合控制目标1.钱荣立.中国糖尿病杂志.2014;22(1)：5-6.2.TheACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010；362：1575-85.3.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004Apr8;350(15):1495-504.•新版指南放宽FPG的达标值，避免低血糖发生风险1•新版指南依然重视餐后血糖的达标•ACCORD研究证实，强化降压(收缩压目标值＜120mmHg)并不能显著降低糖尿病患者的主要终点事件2，故新版指南适度放宽了血压控制目标•PROVEIT–TIMI22研究显示，对于合并明显心血管疾病的患者，LDL-C控制在1.8mmol/L以下，有利于降低远期不良事件的发生，故新版指南对血脂控制更为严格32010年指南2013年指南空腹血糖3.9-7.2mmol/L4.4-7.0mmol/L餐后血糖≤10.0mmol/L（非空腹）10.0mmol/LHbA1c＜7.0%＜7.0%血压＜130/80mmHg＜140/80mmHg总胆固醇＜4.5mmol/L＜4.5mmol/L高密度脂蛋白胆固醇男性＞1.0mmol/L＞1.0mmol/L女性＞1.3mmol/L＞1.3mmol/L甘油三酯＜1.7mmol/L＜1.7mmol/L低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)未合并冠心病＜2.6mmol/L＜2.6mmol/L合并冠心病＜2.07mmol/L＜1.8mmol/L新的综合管理目标•新版指南对血糖、血压及血脂控制目标进行了调整2010中国2型糖尿病防治指南.2013中国2型糖尿病防治指南.新指南推荐糖尿病合并高血压患者的降压目标•糖尿病合并高血压的情况临床常见2013中国2型糖尿病防治指南＜140/80mmHg＜130/80mmHg＜130/80mmHg新指南对于生活方式干预内容的更新2010中国2型糖尿病防治指南2013中国2型糖尿病防治指南2010年2013年饮酒每日不超过1-2份标准量*女性一天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g**。每周不超过2次微量营养素——糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。长期服用二甲双胍者应防止维生素B12缺乏。不建议常规