刘仙玲-重症监护病房的三管监测院感管理与信息化应用（PDF55页）

重症监护病房的三管监测重症监护病房的三管监测院感管理与信息化应用院感管理与信息化应用安庆市立医院感染管理科安庆市立医院感染管理科刘仙玲刘仙玲ICU的主要医院感染是什么？¾呼吸机相关性肺炎（VAP)¾导管相关的血流感染(CLA-BSI)¾导尿管相关的尿路感染(CR-UTI)¾多重耐药菌感染¾感染暴发。。。。。。三管的感染与预防是ICU目标性监测的重点‹感染发病率较高‹延长住院时间‹增加医疗费用‹影响预后，增加死亡率‹。。。监测目的呼吸机、动静脉插管、导尿管目标性监测监测三管的医院感染率，及时发现医院感染暴发建立三管数据评价体系，发现高危因素，及时进行干预利用监测说服医务人员遵守感控规范，评价控制效果什么叫三管监测？什么叫三管监测？¾呼吸机相关性肺炎¾导管相关的血流感染¾导尿管相关尿路感染VAPVAP概概念念‹气管插管或气管切开‹机械通气48小时后‹撤机拔管48小时内‹肺实质感染‹有胸片及实验室依据等‡医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一导管相关血流感染¾带有血管内导管或拔除导管48小时内（真）菌血症¾伴有发热，寒颤或低血压等感染表现¾除血管导管外没有其他明确感染源导尿管相关尿路感染患者置入导尿管后或拔除导尿管48小时内，发生的泌尿系统感染无症状菌尿症‹近期有内镜检查或留置导尿史‹尿液培养革兰阳性球菌浓度≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度≥105cfu/ml如何开展三管监测如何开展三管监测三管监测的内容1监测前的培训与教育2三管监测的实施3资料整理、分析、反馈4干预措施及效果评价5（一）（一）三管监测内容三管监测内容¾基本资料监测月份、住院号、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、转归¾呼吸机、动静脉插管、导尿管医院感染情况感染日期、感染诊断、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果¾ICU患者日志每日记录新住进患者数、在住患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数¾临床病情分类等级及分值（二）（二）ICUICU三管三管监测前的培训监测前的培训培训对象对ICU的医务人员进行相关培训¾使其掌握三管监测的具体实施方案以及感染管理科如何开展此次监测¾支持与配合院感专职人员进行监测ICUICU三管三管监测前的培训监测前的培训培训医护人员¾三管感染诊断¾使用（拔除）导管指征、方法¾微生物标本送检¾ICU日志的意义(收集分母）¾临床病情等级评定ICUICU患者日志患者日志)合计31……321使用呼吸机患者数(e)中心静脉插管患者数(d)留置导尿管患者数(c)在住患者数(b)“新住进”患者数(a)日期ICU科别：内、外、妇、儿、综合、其他监测月份：年月日说明：a:指当日新住进ICU的患者b：包括新住进和已住进ICU的患者c、d、e：均指当日使用的患者数病情不稳定，且处在昏迷或休克状态，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者5分E级病情不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但尚未出现昏迷、休克、DIC）4分D级病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者3分C级病情稳定，但需要预防性观察，不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察2分B级需要常规观察，不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者）。这类患者常在48h内从ICU中转出1分A类分类标准分类级别分值临床病情分类标准及分值（三）ICU三管监测的实施1收集ICU三管患者信息¾每日查看院感监控系统中ICU患者的病情¾对患者的疑似因素重点关注，尤其是对于使用三管的患者,监测其是否存在感染三管监测的实施2.深入病房定期到ICU病房参与交班，查房，病例讨论¾结合病历及化验结果等床头查看患者（跟踪监测）¾呼吸机、动静脉插管、导尿管患者的感染情况¾耐药菌隔离措施的实施等¾抗菌药物使用情况三管监测的实施3.与医护人员沟通¾感染与定植¾病原微生物送检¾院感干预信息的落实¾患者感染病例的上报¾督促临床病情分类等级及分值评估¾导管保留与否的评估（四）资料整理、分析、反馈资料分析¾ICU的总体医院感染率，日感染率¾器械（中心静脉导管、导尿管、呼吸机）使用率及相关感染率¾调整感染率¾不同病原微生物构成比ICU患者各危险等级登记表11201第4周42105E63024D51113C40312B31101A合计第3周第2周第1周分值临床病情等级例：总结和反馈总结和反馈¾结合历史同期资料进行总结分析¾提出监测过程中发现的问题¾向临床科室反馈结果及改进建议五干预措施及效果评价¾根据监测指标情况，发现ICU医院感染危险因素和薄弱环节¾制定医院感染的预防控制干预措施¾组织实施，并监测实施效果VAPVAP的预防与控制的预防与控制VAP¾机械通气病人最常见的院内感染¾高发病率¾高死亡率¾延长住院时间¾增加医疗花费VAPVAP防控措施防控措施1、严格执行手卫生，以减少细菌定植2、床头抬高,每日定时翻身叩背，促进痰液排出3、口腔卫生4、声门下分泌物吸引‹插管患者上呼吸道和积聚在气管插管气囊上方的分泌物较常见‹一项Meta分析显示：连续声门下分泌物吸引可有效预防早发型VAP5、尽早拔管‹减少VAP发生风险一个最简单的办法是尽可能早拔管‹插管时间越长，发生VAP的风险越大6、避免重插管研究显示：重复插管是VAP的重要危险因素7、每日进行呼吸机撤机评估8、加强设备的清洗消毒‹确保集水甁处于管道最底部‹及时倾倒回吸路中的冷凝水‹湿化器添加水使用灭菌水，每天更换9、预防深静脉血栓等导管相关的血流感染导管相关的血流感染的预防的预防与控制与控制导管相关血流感染导管相关血流感染‹感染发病率高‹治疗费用高‹影响患者预后大量实践证明：中央血管导管相关血流感染可以通过预防和控制措施降低其发生率，有时甚至可以零感染置管时的感染预防措施置管时的感染预防措施1、置管部位：‹穿刺部位细菌是导管相关感染主要来源‹中心静脉导管的穿刺部位首选锁骨下静脉，股静脉置管后发生感染比率最高‹多部位同时置管会大大增加CLABSI的可能性2、手卫生3、皮肤消毒剂‹选择合适的皮肤消毒剂是预防CLABSI发生的重要措施之一‹中央导管置管时，皮肤消毒剂宜选择氯己定溶液，也可用含碘消毒液或乙醇4、最大无菌屏障置管时铺大无菌单，覆盖除穿刺部位以外的全身置管后的感染预防措施置管后的感染预防措施1、置管部位敷料的更换‹无菌纱布：1次/2天‹无菌透明敷料为1-2次/周‹出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换2、端口消毒及更换‹注射药物前应用75％酒精或含碘消毒剂进行消毒‹有血迹等污染时应立更换3、每日评估是否可以拔管4、导管不宜常规更换不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管5、手卫生接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生6、其它导尿管相关尿路感染的预防导尿管相关尿路感染的预防与控制与控制导管相关的尿路感染（导管相关的尿路感染（CACA--UTI)UTI)泌尿道感染是最常见的医院获得性感染之一¾仅次于呼吸道感染，占医院感染的20.8%-31.7%¾70%-80%的泌尿道感染由留置导尿管引起置管时预防控制措施置管时预防控制措施1、手卫生2、严格无菌，动作轻柔，避免损伤尿道粘膜3、保持最大无菌屏障4、充分消毒尿道口置管后预防措施置管后预防措施1、集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染2、保持尿液引流装置密闭、通畅，搬运时夹闭引流管3、及时清空集尿袋中尿液4、不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗来预防尿路感染5、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管‹导尿管阻塞或脱出‹导尿装置密闭性被破坏‹尿路感染6、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除7、尿标本采集8、手卫生等目标性监测应包括对干预措施效果的评价等，如采取某项感染控制措施或技术后对某些感染率的影响等