肺结节指南

实性结节（无钙化）处理指南5mm5-9mm≥10mm年度复查3月复查未增大增大活检或临床干预抗炎治疗/1月复查部分吸收完全吸收未吸收3月复查未增大增大PET-CT阳性阴性/不能定性年度复查处理指南原结节无变化原结节增大实性成分增多新结节年度复查3月复查未增大增大活检或临床干预部分吸收完全吸收增大3月复查/必要时抗炎未增大增大6月复查3mm≤3mm结节3cm肿块≤3cm结节实性结节亚实性结节GNN纯磨玻璃结节pGGN混杂磨玻璃结节mGGN，部分实性结节分类结节数量与分类单发/多发大小pGGNmGGN实性部分以5mm为界分类观察以5mm为界分类观察结节量化大小：平均直径或容积测量密度：平均CT值或质量测量（体积×平均密度）mGGN中实性成分比例的测量：实性成分的大小、所占比很重要，关系是否浸润和预后PET价值有限。高的不一定是肿瘤，低的不能排除肿瘤，但高摄取的提示预后差。＞10mm的mGGN的实性成分＞5mm的可推荐GNN良恶性鉴别大小：随着体积增大，恶性概率增加。＜10mm的pGGN，大多为非浸润性病变，但大小对定性价值有限，需结合形态及密度形态：恶性多为类圆形，不规则、多角形结节多为良性边缘：恶性多呈分叶，边缘清楚但不整齐，或有棘突状、毛刺。良性多无分叶，炎性边缘多模糊，良性非炎症结节多边缘清楚整齐可有尖角、条索。密度：密度均匀，提示良性；密度较高，不均匀，提示恶性，持续存在提示恶性，或有向恶性发展的潜能内部结构特征：pGGN恶性概率低，mGGN恶性概率高。空泡征、支气管充气征，提示恶性，小支气管管壁增厚或不规则，提示恶性瘤周结构：胸膜凹陷征、血管集束征，提示恶性周围纤维条索、卫星灶、胸膜增厚，提示良性强化:对于所有pGGN，一般不需要做CT增强，因为一般测量CT值不准，很难确定其血供情况。但mGGN、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可有性胸部CT增强扫描。恶性mGGN中的实性成分与实性结节的强化规律类似。良性病变多不影响血管，血管从病灶边缘绕过或自然穿过病变。恶性病变周围血管向病灶聚集或病灶内部血管异常增多，恶性病变中的血管边缘不规则或呈结节状PET的定性价值pGGN摄取很低或无摄取，mGGN大多低摄取（实性成分越多，摄取值增高）患者状态、药物衰减、机器矫正等多因素影响，价值有限。实性成分较少的GGN如果SUVmax相对高，提示炎性病变随访的定性价值不确定结节可以通过随访帮助定性，根据总体情况判定，注意扫描参数尽量一致。以下变化提示恶性：1.增大，2.稳定并密度增高，3.稳定或增大，并出现实性成分4.缩小但实性成分增大，5.结节具备其他形态学恶性征象以下变化提示良性征象1.形态短期变化明显，无分叶或出现深度分叶，边缘变光整或模糊2.密度均匀，密度变淡，3.随访病变缩小或消失，4.随访病变迅速变大，倍增时间＜15d，5.病灶长期稳定，但实性结节2年无变化提示良性并不适用于GNN,还需更长时间，多长还需研究总之，正确诊断和鉴别依赖详细观察影像学表现，综合分析，对不确定病例，还需随访观察甚至有创检查确定GNN的临床处理采用何种方法处理，必须建立在对恶性概率的评估上，而概率大小因年龄、吸烟史，结节体积以及CT征象差异而不同。恶性概率小，随访，恶性概率高，应在风险可接受的前提下手术切除1.考虑恶性GGN，影像医生把握大，及早切除。把握不大但倾向恶性，可随访3月。持续存在的pGGN呈分叶状、边缘毛刺、密度不均或有空泡征，mGGN随访无变化或增大曾浓，均建议切除。2.考虑良性，建议3月复查，如患者焦虑，抗炎治疗1月复查3.难以定性的结节，随访观察，遵循以下建议①孤立、直径＜5mm的pGGN，2年后随访，没有变化4年后随访，情绪焦虑的，缩短周期（首次6-12月，以后2年/次，变大增浓，缩短随访周期或手术，缩小吸收则保持2年随访或终止随访）②孤立的直径＞5mm的pGGN，发现后3个月复查，如果持续存在且无变化，每年随访，至少3年，之后仍需随访，可延长间隔期。③＞10mm、CT值超过-600，外形有分叶，内有空泡征的pGGN恶性可能较大，建议手术，不推荐抗炎或PET-CT检查⑤多发≤5mm、边界清楚pGGN，应采用保守方案。建议6月复查。持续存在，1年后复查，之后依然存在且无变化则2年后随访。病灶增多，增大增浓，缩短随访周期，或根据情况选择性切除。病灶减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访④孤立的mGGN，3月复查，变淡变小，2月复查至病变消失；病变没有变化或增大，考虑恶性，建议手术。直径＞10mm、实性部分＞5mm的mGGN，考虑PET-CT有利于定性、预后评估、优化术前分期、治疗方案⑦有病突出病灶的地方pGGN，首次检查后3月复查。如持续存在，建议对突出病灶积极诊断和治疗。如以下情况考虑突出病灶：实性成分＞5mm的mGGN，＞10mm的pGGN；分叶征、边缘毛糙、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征的恶性征象的GNN；随访中出现病灶增大、增浓；均要高度怀疑恶性，建议手术⑥多发、至少一个＞5mm、但无特别突出病灶，推荐首次检查后3月复查如无变化，1年后复查，至少3年，之后仍需随访，间隔期可放宽。增多，增大增浓缩短随访周期，或根据情况选择性切除。病灶减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访