肺肿瘤微波消融并发症的处理及预防

温明毅2018.4.25相对禁忌症1.靶病灶紧贴肺动脉一级分支、肺门、主支气管或纵膈，难以规避重要组织器官的烧伤；2.肺部转移癌病灶数目双侧＞５个或单侧＞３个；3.同时存在肺外肿瘤病灶，已经全身化疗但是肿瘤的生长4.Ｚｕｂｒｏｄ－ＥＣＯＧ－ＷＨＯ生活质量评分（ＺＰＳ评分）大于等于2分；5.合并存在活动性的肺部炎症或感染；6.严重出血倾向（凝血酶原时间国际标准化比率＞１．５或血小板计数＜５０Ｘ１０*９/L）；7.预期生存不足３月。术前准备1.病人与家属的沟通，充分的配合，（体位舒适度）签署同意书2.进行详细的病史采集和体格检查，完善相关术前检查，包括肺功能、心功能、心电图、凝血功能、血细胞计数、肝肾功能和其它常规检验、增强胸部ＣＴ扫描3.对病人情况、肿瘤情况、消融目的和风险进行全面评估，制订消融手术具体方案，对可能出现的并发症制定相应预案4.合格的器材、物品准备5.应用抗凝、抗血小板治疗的患者，在术前７天停用，以降低出血并发症的发生6.术前针术中心电监护肺微波消融对患者的血压、心率等血液动力学指标和呼吸功能可能产生影响，所有患者的消融都在心电监护下进行，电极片避开穿刺部位，监护血压、心率、心电、血氧饱和度、呼吸节律。术中持续低流量吸氧？保持输液通道畅通，保证可随时给予静脉药物治疗基础CT引导下微波消融术肺穿刺常见并发症罕见并发症气胸出血咳嗽疼痛发热胸膜反应胸腔积液消融后综合征心包填塞脑梗死支气管胸膜瘘呼吸心跳骤停肺栓塞急性肾衰竭呼吸衰竭皮肤灼伤气胸气胸是常见的手术并发症，虽然发生率相对较高，但不增加患者的死亡率。气胸的发生与患者年龄大，穿刺路径经过肺大泡、叶间裂，多个病灶同时消融反复穿刺、肺气肿、病灶距胸壁距离、病人剧烈咳嗽等因素有关。术后对患者进行心电及血氧饱和度监测，吸氧，一般对于肺压缩≤2cm少量气胸不需要处理，注意观察，保守治疗即可。肺压缩2cm的中量以上的气胸，可行胸膜腔穿刺置管引流，无气体引流出后，复查胸片。临床上需要注意的是迟发性气胸的发生，一般认为消融后72h后发生的气胸称为迟发性气胸。如患者术后2~3d出现胸闷、气促、甚至呼吸困难的症状，建议行胸部X线检查，以排除迟发性气胸。研究发现靠近胸膜处的病灶，易发生迟发性气胸，如果忽视迟发性并发症的发生可严重影响患者的预后甚至危及生命。出血包括肺实质出血、胸腔积血、肋间动脉出血等。肺实质出血与穿刺路径上有肺血管、病灶血供丰富、病灶位于中下叶、针道消融不充分等因素有关。对于肺实质出血，应立即予止血治疗，予心电、血压监护，密切观察生命体征，复查血常规、凝血功能，复查胸部CT，密切关注病情变化。对于咯血患者，注意患侧卧位，预防误吸。若出血进行性增多，内科保守治疗无效，可行介入栓塞治疗或外科干预。胸腔积血考虑与穿刺过程中损伤大血管有关，对于生命体征平稳，积液量不增多的患者穿刺置管引流即可，对生命体征不平稳的患者应行介入栓塞治疗或外科干预。肋间动脉出血是穿刺过程中直接损伤肋间动脉所致。穿刺时应注意避开肋间动脉走行区，不要紧贴肋骨下缘穿刺，充分消融针道以降低出血的风险。咳嗽咳嗽与术中病灶局部温度过高刺激肺泡、支气管内膜或胸膜有关。术前可常规应用可待因片、阿桔片等镇咳药物，必要时可给予药物雾化吸入，术中出现剧烈咳嗽时应暂停治疗，加强镇静、镇痛治疗，术后可常规应用止咳、化痰药物。术后剧烈咳嗽（肿瘤坏死、活瓣）行CT、气管镜检查疼痛在局麻条件下手术，一般均有不同程度的疼痛(尤其是临近胸膜的病变行消融治疗时常常需要止痛治疗)。肺组织炎症水肿所致，当胸膜或肋间神经受炎症波及时疼痛更为明显。多数患者在术中及术后数天内有1~2级的疼痛，也有人维持1~2周，一般无需特别处理，重度者需要对症处理。原因考虑可能是热传导刺激胸膜神经所致。Okuma等单变量和多变量分析研究认为，疼痛的发生与病变距离胸壁在1cm以内显著相关。术前止痛针术中止痛针术后应监测患者呼吸频率及血氧饱和度，对术后手术区疼痛患者耐心解释疼痛原因，消除顾虑，对疼痛严重，导致呼吸困难的患者，根据疼痛治疗的“三级阶梯”原则治疗；必要时可以联合应用糖皮质激素等辅助药物。发热、感染抗生素应用：消融范围大、坏死多、阻塞性肺炎、合并出血若消融术后5d体温仍然38.5℃，首先要考虑肺部感染。监测血常规、CRP、PCT等指标，根据痰或血或脓液细菌培养的结果调整抗生素；如果发生肺部或胸腔脓肿可以置管引流，并冲洗，记录引流量。需要注意的是放疗以后再消融的患者易发生间质性肺炎，在间质性肺炎的基础上易发生感染，要引起充分注意，可以雾化吸入药物治疗。胸膜反应消融过程中刺激了支配壁层胸膜的迷走神经，兴奋的迷走神经可使心率减慢、甚至心跳停止；局部麻醉不充分；部分患者对疾病的不了解，对治疗手段的恐惧，甚至处于高度紧张状态等均可导致胸膜反应的发生。术前应加强与患者沟通，避免精神过度紧张。术前镇静针应用。手术中出现胸膜反应，应静推地塞米松、肌注654-2或阿托品，或者彻底麻醉附近胸膜后再行消融。胸腔积液胸腔积液多被认为是胸膜对热损伤的交感反应，胸膜烧伤所致的无菌性胸膜炎症也是重要机制之一。Ｔａｊｉｒｉ等研究了胸膜温度对气胸和胸腔积液的影响，发现术中胸膜的高温与气胸无关，而与胸腔积液密切相关，这里探讨的反应性胸腔积液和胸腔内出血不同，后者也表现为胸腔积液，但不是发生在术后，而大多是发消融后综合征消融后综合征是术后常见并发症，约2/3患者会发生，表现为低热及全身不适，是一过性自限性症状。考虑与肿瘤坏死吸收有关。其严重程度及持续时间取决于治疗时坏死的范围及患者的身体状况，小的病灶可能不会出现，大部分患者症状持续2~7d。术后应注意观察患者体温变化，积极对症支持治疗，嘱患者多饮水，体温若持续升高，可给予退热、补液等处理。心包填塞少量心包积液(100ml)即刻停止消融治疗，密切观察病情变化，进入急诊抢救状态，做好心包穿刺引流准备等；中等量以上心包积液(100ml)急诊行心包穿刺引流和相应抢救治疗。对邻近心脏的肿瘤，穿刺过程中要仔细定位，逐步进针，反复扫描。当肿瘤临近心脏时应与心脏平行进针，尽量避免消融针朝向心脏进针。脑梗死文献报道，大脑空气栓塞普遍发生在术中或术毕，是非常少见、致命的并发症。发生空气栓塞继发脑梗死的患者。患者在穿刺过程中突然意识不清，呼吸不规则，阵发性四肢抽搐，头颅CT显示，大脑实质内多发散在低密度影，考虑为空气栓塞。立即给患者吸纯氧，头低足高位，监测生命体征、血氧饱和度、瞳孔对光反射等，给予安定减轻抽搐，给予甘露醇、激素减轻脑水肿，并转入ICU治疗。支气管胸膜瘘罕见(1%)，多表现为较长时间的气胸或液气胸。主要与病灶邻近胸膜、过度消融、合并慢性阻塞性肺气肿等因素有关，大多数保守治疗可以恢复，少数表现为顽固性气胸，处理困难，可行胸膜硬化术、支气管内栓塞术或外科手术。呼吸心跳骤停心肺复苏抢救过敏性休克失血性休克肺栓塞热消融形成大量凝固性坏死，查凝血四项、D-二聚体活血化瘀药物的应用舒血宁、杏丁、乐坦肝素肾衰竭大量坏死物质使肾功衰竭注意水化、利尿，注意尿量呼吸衰竭针对的人群主要是体质差不能耐受手术治疗的病例，老年人居多，这些患者常合并有心、肺的基础疾患，肺功能状况不理想，消融后肺炎、出血、气胸、脓肿等并发症都会损害呼吸功能。术后１－３月，肺功能下降，这与胸膜炎症和瘤周肺组织受损范围有关；经过术后初期的下降，受损的肺功能可以恢复到消融前水平。但是，在肺功能恢复前，很可能因并发症的出现而诱发呼吸衰皮肤灼伤Ⅰ度灼伤：皮肤发红、疼痛、触痛、有渗出或水肿，但无水疱。Ⅱ度灼伤：皮肤水疱，底部呈红色或白色，充满了清澈、粘稠的液体。Ⅲ度灼伤：皮肤全层灼伤，表面发白或者黑色、炭化皮革状。CT导向下微波消融治疗肺部恶性肿瘤是一种新的治疗方法，具有操作方法简单、创伤小、肿瘤局部灭活彻底等优点。而且肺肿瘤热消融治疗的并发症大多数是可处理的。对于严重并发症应该做到早发现、早治疗，以免出现严重的不良后果。掌握好适应证，熟练技术操作，提高患者预后的关键。