糖尿病分型与病理生理

糖尿病的分型与病理生理内分泌科什么是糖尿病？•早在公元前1550年前后，古埃及的纸莎草文献中就已有关于糖尿病症状的记载。直到公元2世纪时，现在的所谓“糖尿病”的名称(diabetes)才刚开始使用，这个词的词根在希腊语中意为“筛子”，因为患病者不停地喝水、又不停的排尿，身体如同筛子一般。Diabetes意为“排出”(topassthrough)。认为这种病是由于病人的肌肉和肢体融化了从尿中排出。Mellitus意为“甜”。糖尿病(diabetesmellitus，DM)是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱。糖尿病的诊断标准（WHO1999）1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致75克葡萄糖耐量试验早晨空腹取血，取血后于5分钟内服完溶于250—300ml水内的无水葡萄糖75克（如用2分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）实验过程中不喝任何饮料、不吸烟、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）*儿童服糖量1.75g/kg，最大服糖量为75g糖尿病分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病Ⅰ.1型糖尿病（胰岛β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性Ⅱ.2型糖尿病（可自明显胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足，到明显胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗Ⅲ.其他特殊类型糖尿病A.β细胞功能遗传缺陷E.药物或化学物诱导染色体12肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因（MODY3）Vacor（杀鼠剂）染色体20肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因（MODY1）喷他脒（戊烷咪）染色体7葡萄糖激酶（GCK）基因（MODY2）烟酸其他非常罕见的MODY形式糖皮质激素染色体13胰岛素启动子因子（IPF-1）基因（MODY4）甲状腺激素染色体2神经源性分化因子1（NeuroD1）基因（MODY6）二氮嗪染色体9羧基酯脂肪酶（CEL）基因（MODY7）β肾上腺素能激动剂暂时性新生儿糖尿病（最常见者为染色体6q24上ZAC/HYAMI印迹缺陷）噻嗪类利尿剂永久性新生儿糖尿病（最常见者为编码β细胞KATP通道Kir6.2亚单位的KCNJ11基因）苯妥英钠线粒体DNAγ干扰素其他其他B.胰岛素作用遗传缺陷F.感染A型胰岛素抵抗病先天性风疹小精灵样外貌综合征巨细胞病毒感染Rabson-Mendenhall综合征其他脂肪萎缩性糖尿病*G.免疫介导糖尿病的罕见类型其他“僵人”综合征C.胰腺外分泌病变抗胰岛素受体抗体胰腺炎其他创伤/胰腺切除H.其他遗传综合征有时伴糖尿病胰腺肿瘤Down综合征胰腺囊性纤维化Klinefelter综合征血色病Turner综合征纤维钙化性胰腺病Wolfram综合征其他Friedrich共济失调D.内分泌腺病Huntington舞蹈病肢端肥大症Laurence-Moon-Biedl综合征Cushing综合征强直性肌营养不良胰高血糖素瘤卟啉病嗜铬细胞瘤Prader-Willi综合征甲状腺功能亢进症其他生长抑素瘤醛固酮瘤其他Ⅳ.妊娠糖尿病（GDM）1型糖尿病•大多为儿童及青少年。•起病较急，常因感染或饮食不当诱发起病，可有家族史。•多有多尿、多饮、多食和消瘦的“三多一少”典型症状。•约20%～40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。•需要胰岛素注射治疗。•谷氨酸脱竣酶抗体(GADA)，胰岛细胞抗体(ICA)，胰岛素抗体(IAA)阳性。临床特点1A型免疫介导糖尿病多基因-多环境因素参与的复杂病（成年起病成人迟发性自身免疫性糖尿病LADA）有针对胰岛β细胞的自身免疫机制参与可有以下遗传-免疫临床病因学标志：（1）具有人类主要组织相容复合物（MHC）上的Ⅱ型人类白细胞抗原（HLA）（2）体液中存在针对胰岛β细胞的单克隆抗体：谷氨酸脱羧酶65（GAD65）、蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白（IA2/ICA512）及IA-2B/phogrin、胰岛素抗体（IAA）以及多株胰岛细胞抗体（ICA）。1B型特发性糖尿病病因不明；明显但是一过性的胰岛β细胞功能减退甚至衰竭；无针对胰岛的自身免疫抗体；病程中胰岛β细胞功能可好转以致无需继续胰岛素治疗2型糖尿病•45岁至70岁即中老年时起病；•患者体型多肥胖，起病时或病程早时β细胞功能无明显减损；•起病缓慢，发病初期可能没有症状；•可用口服药物治疗；•GADA、ICA、IAA抗体阴性。临床特点发病机制2型糖尿病的发病机制范围为从胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏，以至胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗的临床状态，2型糖尿病仍是一种非常异质的情况遗传因素VS环境因素遗传特点为:①参与发病的基因很多，分别影响糖代谢有关过程中的某个中间环节，而对血糖值无直接影响;②每个基因参与发病的程度不等，大多数为次效基因，可能有个别为主效基因;③每个基因只是赋予个体某种程度的易感性，并不足以致病，也不一定是致病所必需;④多基因异常的总效应形成遗传易感性。环境因素包括年龄增长、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等。在遗传因素和上述环境因素共同作用下所引起的肥胖，特别是中心性肥胖，与胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关。胰岛素抵抗和Β细胞功能缺陷胰岛素抵抗胰岛素降低血糖的主要机制包括抑制肝脏葡萄糖产生、剌激内脏组织对葡萄糖的摄取以及促进外周组织(骨胳肌、脂肪)对葡萄糖的利用。胰岛素抵抗指胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏、肌肉和脂肪组织)对胰岛素作用的敏感性降低。胰岛素抵抗的机制内分泌学说游离脂肪酸学说炎症学说神经学说细胞内学说Β细胞功能缺陷对血糖变化不能作出灵敏分泌反应第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由部分代偿转为失代偿状态胰岛素分泌（纵坐标）第1相基值第2相0～5分钟时间高葡萄糖水平第1相第2相基值0～5分钟时间妊娠糖尿病指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖尿病或糖耐量受损。血糖波动相对较轻，血糖易于控制，多数患者可通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制。部分患者需要使用胰岛素控制血糖。