糖尿病及慢性肾脏病诊疗指南

糖尿病及慢性肾脏病诊疗指南新定义•2007年2月,美国国立肾脏病基金(NationalKidneyFoundation)发表的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议》(下称“指南”)指出,既往临床常用的“糖尿病肾病”(diabeticnephropathy,DN)这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”(diabetickidneydisease,DKD)所替代。•DKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变,如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变(diabeticglomerulopathy)。概述糖尿病肾脏疾病(DKD)指肾小球硬化症，以微血管损害为主的肾小球病变。特点：持续白蛋白尿高血压进行性肾功能减退心血管并发症的致残率及死亡率高DKD自然病程02511-1313-2515-27早期糖尿病肾病微量白蛋白尿血压增高高血压开始出现糖尿病开始出现蛋白尿血肌酐升高ESRD血液流变学改变5-10年10-15年GFR↑可逆性蛋白尿肾体积↑结构改变肾小球基底膜系膜增生肾小球硬化筛查与诊断•1型糖尿病患者在发病后5年、2型糖尿病患者在确诊同时就可能存在DKD。•1型糖尿病患者可以在发病5年后开始每年筛查。•2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。•主要依靠尿白蛋白与肌酐比值(ACR)及由血清肌酐获得的肾小球滤过率(eGFR)值,3个月内至少2次ACR异常就应考虑诊断。筛查方法•测量血清肌酐估计GFR(运用MDRD研究、Cock-croft-Gault方程计算)•留取在一个时间点的尿标本中测量尿微量白蛋白-尿蛋白/肌酐（ACR）比值•ACR300mg/g诊断为大量白蛋白尿(macroalbuminuria);•ACR在30~300mg/g之间诊断为微量白蛋白尿(microalbuminuria);•二者都与肾脏病变进展密切相关。循证医学的证据强度和推荐分级糖尿病肾脏疾病的诊断•大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变•或1型糖尿病病程超过10年且出现微量白蛋白尿•诊断为糖尿病肾脏疾病。（B级证据）考虑并发其它肾脏病（B级证据）顽固性高血压其他系统疾病的症状或体征迅速增加的蛋白尿或肾病综合征予ACEI或ARB后2-3个月内GFR减少30%GFR迅速降低糖尿病缺乏视网膜病变尿沉渣活动表现糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制及治疗•不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白(HbAIc)目标值应该7.0%。（A级证据）•有部分研究提出嚼哇烷二酮类(TZDs)可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足。•CKD3一5期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，应该加强血糖监测，调整药物剂量，并避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脉类、a一糖昔酶抑制剂、双呱类药物等。糖尿病并发慢性肾脏病的血压控制•DKD患者伴高血压的流行病学1型糖尿病微量白蛋白尿30~50%大量白蛋白尿65~88%2型糖尿病微量白蛋白尿40~83%大量白蛋白尿78~96%•CKD1~4期糖尿病患者的血压控制目标是低于130/80mmHg,一般用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),可联合利尿剂治疗;（A级证据）•从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，推荐合用β-受体阻滞剂或非二氢毗吮类钙离子拮抗剂。•ACEI和ARBs以及非二氢吡啶类钙阻滞剂在DKD高血压患者中减少尿蛋白作用胜过其它降压药物。（Strong）•达到目标血压通常需要多种降压药物。糖尿病并发慢性肾脏病患者的血脂调节•CKD1一4期糖尿病患者LDL-c目标值应该低于100mg/dl，治疗目标是使其降70mg/dl以下。（B级证据）•CKD1一4期糖尿病患者在LDL-cl00mg/dL时应该开始他汀类药物治疗。（B级证据）•如果没有特别需要治疗的心血管适应症，2型糖尿病维持性血透患者不推荐常规使用他汀类药物治疗；（A级证据）•在不良反应监测方面，大量关于他汀类药物和安慰剂的对照研究证实不需要常规监测肝功能和肌酶，除非患者出现临床症状、本身有肌病、基础肝功能异常，或同时服用其它增加他汀类药物不良反应的药物。糖尿病并发慢性肾脏病患者的营养疗法•适宜的营养摄入能延缓CKD的进程,对于CKD1~4期的糖尿病患者推荐蛋白质日摄入量(RDA)为0.8g/(kg·d);（B级证据）•饮食蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白。（B级证据）•除了临床实践指南，工作组还提出了一些循证医学证据不足，有待于进一步研究证实的临床实践推荐。血压正常的糖尿病患者的白蛋白尿治疗•血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时应使用ACEI或ARB治疗。（C级证据）•血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用ACEI或ARB治疗。（C级证据）•减少白蛋白可作为DKD的治疗目标。（C级证据）糖尿病和慢性肾脏病的多途径干预治疗•CKD糖尿病患者的治疗应综合多方面的干预措施，包括生活方式健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等。(C级证据)•CKD糖尿病患者的目标体重指数(BMI)应控制在正常范围18.5一24.9kg/m2。（C级证据）特殊人群的CKD糖尿病患者•糖尿病和慢性肾脏病的筛查和干预应该集中在高危人群。（C级证据）•对特定群体糖尿病和慢性肾脏病的治疗原则与普通人群相同，但在处理儿童、青少年和老人时应作特殊考虑。（C级证据）•对CKD特定人群进行干预，可能是最优的成本-效应方式。（C级证据）•CKD糖尿病的女性患者怀孕后应接受高危妊娠专科和肾脏病专科医生的共同治疗。（C级证据）•孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后，但确定怀孕后必须立即停药。（C级证据）•孕期如需要药物控制血糖均使用胰岛素，降压药物推荐甲基多巴和拉贝洛尔，不推荐使用降脂药物，孕期不应限制蛋白摄人。（C级证据）糖尿病和慢性肾脏病患者的生活方式改变多途径干预公共健康教育锻炼和遵从医嘱RAs抑制剂血脂调节监测和控制血压监测和控制血糖营养饮食治疗自我管理新药物—针对不同靶点前景光明•改善肾小球通透性舒洛地特(sulodexide)可通过抑制凝血因子(主要为因子Ⅹa)和血小板聚集、激活循环中和血管壁的纤溶系统发挥作用。有效降低DKD患者的蛋白尿,但机制不明,可能是通过恢复肾小球基膜结构和电荷选择性,最终改善肾小球通透性。•抗肾小球纤维化吡非尼酮(pirfenidone)是一种新型广谱抗纤维化药物,具有抗肺、肝、肾心和腹膜纤维化的作用。动物实验证实其可以减轻博来霉素和环磷酰胺引起的肺纤维化。目前在日本进行的Ⅲ期临床试验也表明其能有效治疗特发性肺纤维化。作用机制可能包括抑制脂质过氧化,减少转化生长因β(TGF-β)和血小板源性生长因子(PDGF)的生成,从而减轻炎症反应。•糖基化终末产物(AGEs)抑制剂吡哆胺(pyridoxamine,VitB6)可抑制AGEs生成,目前该药用于DKD已进入Ⅱ期临床研究。•蛋白激酶C(PKC)抑制剂甲磺酸水合物(ruboxistaurin)是一种口服的PKC抑制剂,目前在DKD中的应用已经完成了Ⅱ期临床研究,表明该药在2型糖尿病患者中具有明显降低尿白蛋白及延缓eGFR下降的作用。•其他目前动物实验结果表明,选择性内皮素受体拮抗剂(ETARA)、p38活化蛋白激酶(MAPK)抑制剂、CCL2(一种重要的趋化因子)DNA疫苗等都能在一定程度上减少DN大鼠的蛋白尿,减轻肾小球硬化、肾小管和间质损伤,延缓DKD的进展,可能与影响足细胞功能和肾小球基底膜通透性相关。这些基础研究也将会为未来多途径治疗DKD提供有力的理论依据。结语•指南不仅是肾脏病科专科医师临床实践的重要依据，也是内科医师、心血管科医师、糖尿病专科医师、家庭医师、儿科医师的有益参考资料。•指南仅仅是实践的结，而不是临床实践的标准或强行规定。•考虑我国的实际国情参照使用。