麻醉科病例讨论

病例摘要：女，25岁，胎膜早破行剖宫产术，既往无特殊病史。入室BP120/80mmhg，HR82次/分，RR24/分。左侧卧位行L1-2穿刺置管顺利，平卧后回抽无血及脑脊液，注入2%利多卡因5ml，5min后测麻醉平面T6~L2。再次注入2%利多卡因8ml，10min后诉胸闷气短，发绀，面部抽搐继而全身抽搐，口鼻腔涌出大量粉红色泡沫样痰。紧急气管插管后正压通气，静注地西泮20mg，地塞米松20mg，氯丙嗪3ml和2%硫喷妥钠5ml，抽搐明显减轻，20min后完全停止。抽搐期间无法测量血压，扪大动脉搏动约150-160次/分，静注毛花苷C0.4mg和呋塞米40mg。抽搐停止后测血压120/70mmhg，心率140次/分，呼吸道阻力明显减小。此时出现血尿，腹部测平面针刺处出现淤血点。初步诊断羊水栓塞，分次给予氨茶碱0.25g，罂粟碱20mg，和地塞米松50mg。自主呼吸回复后潮气量正常，双肺湿罗音基本消失，血流动力学基本稳定。抽静脉血5ml离心镜发现脂肪球和羊水有形成分，血小板72×109/L,APTT56s，PT16.7s，TT26s，D二聚体110mg/L。病情稳定4h后在局麻下手术，产一缺氧女婴经抢救无效死亡。术后4h拔管后有烦躁不安等轻度神经精神症状，24小时后意识恢复正常。经验教训：本例羊水栓塞诊断明确，分析胎膜早破是羊水进入循环的条件，硬膜外穿刺患者屈曲卧位压迫子宫导致宫腔内压力升高，促使羊水进入母体循环而诱发羊水栓塞。肺动脉栓塞、肺动脉高压和通气障碍造成严重低氧血症，高碳酸血症和急性左心衰竭。一．原因和机制羊水栓塞是一种凶险的产科并发症，发病突然，死亡率高达70-80%。原因：羊水中的有形物质包括扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪和粘蛋白等进入母体血循环。常见诱因为经产妇分娩过快、胎膜早破或人工破膜、宫缩过强、胎盘早剥、死胎不下、前置胎盘、子宫破裂或剖宫产，这些导致宫腔血管开放，羊水进入的途径为子宫颈内膜静脉，子宫下段静脉、胎盘边缘静脉窦、损伤的子宫血窦等开放的血管。机制：一般认为羊水栓塞主要有过敏反应和机械性血管阻塞两种机制。1）过敏反应：胎儿成分作为抗原刺激母体产生并释放前列腺素、组胺、白三烯和细胞因子等，导致严重过敏反应。很快发生的与出血不成比例的严重休克，支气管痉挛造成通气障碍和呼吸衰竭，心动过缓进而心脏停跳。羊水物质直接诱发肺血管痉挛，肺血管阻力增高。刺激迷走神经兴奋使肺血管痉挛加重致急性肺动脉高压，肺血管通透性增高导致肺间质和肺泡性肺水肿。肺动脉高压使右心前负荷加重致急性右心衰竭，肺血管痉挛使左心回心血量减少致周围循环衰竭。2）有形物质栓塞：羊水有形物质聚集成团块直接堵塞下腔静脉或肺动脉主干可造成猝死。如栓塞于肺小血管床可引起反射性血管痉挛和支气管痉挛，导致肺高压和呼吸衰竭。羊水中类组织凝血活酶、X因子激活物、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质激活外源性凝血过程，使凝血酶原转化为凝血酶，促使血小板聚积发生急性DIC。随着纤维蛋白原快速大量消耗，激活纤溶系统又造成高纤溶症及凝血障碍。羊水也可直接抑制子宫收缩，使子宫张力下降致使出血不止。严重缺血缺氧和DIC等病理变化使多脏器受累，导致急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺出血等，临床表现急性肺水肿和肝肾功能衰竭，当两个以上重要器官同时或相继发生衰竭时死亡率几乎100%。3.发展过程：羊水栓塞均为突然发生，其典型病理生理过程包括休克、DIC和多器官功能衰竭3个阶段。首先是来自胎儿的具有生物活性的微粒物质进入母体循环后立即栓塞小血管，刺激组织产生和释放前列腺素及5-羟色胺等血管活性物质，诱发肺血管痉挛使肺动脉压升高、加重右心负荷、肺通气与血流比例失调，导致急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。过敏性休克，外周血管广泛性扩张，回信血流明显减少最终导致末梢循环衰竭。激活凝血导致大量凝血因子消耗，继而发生纤溶亢进而发生DIC。大量失血导致严重休克，严重缺氧缺血损害导致多器官功能衰竭。但严重羊水栓塞阶段性不明显，病人可在大叫一声后立即死亡。临床表现1.症状体征：羊水栓塞发病迅猛，常来不及检查患者已经死亡。主要依据临床表现做出初步诊断，决不能等待检查结果而丧失抢救时机。分娩过程中，手术中或胎儿娩出后突然寒战、烦躁、气急、尖叫、呛咳、呼吸困难首先应考虑羊水栓塞。产后大出血、凝血功能障碍、循环衰竭及与出血不成比例的休克，也应高度怀疑羊水栓塞。呼吸循环衰竭可表现为两种类型：1）爆发型：大多在前驱症状之后很快出现极度呼吸困难、发绀、频繁咳嗽、粉红色泡沫痰等急性肺水肿表现、心动过速、血压下降，甚至瞬间心跳呼吸骤停而死亡。2）缓慢型：一过性轻微咳嗽和胸闷等，产后出现流血不止、血液不凝，然后出现血压下降。2出凝血障碍：呈现大量阴道流血为主的全身出血倾向，粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。轻症仅仅以产后阴道流血为主要表现，易误诊为宫缩乏力。脏器损伤：广泛性血栓形成和凝血障碍导致多器官损伤。肾脏缺氧导致肾衰竭，出现少尿、无尿、血尿和氮质血症。脑缺氧发生烦躁、抽搐和昏迷等。肝衰竭可加重凝血障碍加重出血。诊断：有胎膜早破、宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘早剥或子宫血管开放性损伤基础，立即出现呼吸困难，烦躁不安、咳嗽、发绀、抽搐及昏迷即可初步诊断。立即中心静脉插管抽右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹红染色见红色脂肪球可确诊。猝死者尸检可在肺组织切片的微动脉及毛细血管出发现羊水内容物。一旦可以羊水栓塞，无需等待明确的证据即可立即给予以下抢救处理抗过敏：大剂量皮质激素，常用氢化可的松500mg静注，此后每日1000-2000mg静注。吸氧：面罩正压给氧，行气管插管PEEP减轻肺水肿，改善脑及组织氧和。缓解肺动脉高压常用药物有氨茶碱、罂粟碱、阿托品和酚妥拉明。抗休克：扩容，纠酸，应用血管活性药物。防止DIC：一旦确立诊断，尽早应用肝素抑制血管内凝血。首次用肝素1mg/kg加盐水100ml1h内静滴。监测ACT和凝血指标确定是否需重复给药，维持凝血时间比正常值稍长。在肝素基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板及新鲜血浆等以补充凝血因子，制止产后出血。防治心衰：强心利尿。防治多器官损伤：呼吸支持阻断ARDS的发展，血容量未补足前慎用缩血管药物，血容量补足后尿量少于17ml/h时给予利尿药，无效者提示急性肾衰，尽早血液透析，使用抗生素预防感染。谢谢！