中医外科学重点

中医外科学是以中医药理论为指导，研究发生于人体体表或窍道，具有肉眼可见、有形可征等特征的外科疾病证治规律及预防保健的一门临床学科。消法是运用不同的治疗方法和方药，使初起的肿疡得到消散，不使邪毒结聚成脓，是一切肿疡初起的治疗法则。托法是用补益气血和透脓的药物，扶助正气、托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则。补法就是用补养的药物恢复其正气，助养其新生，使创口早日愈合的治疗法则。内托法是用补益和透脓的药物扶助正气，托毒外出，使疮疡毒邪移深居浅，早日液化成脓，或使病灶趋于局限化。外治法是运用药物、手术、物理方法或使用一定的器械等，直接作用于患者体表某部或病变部位而达到治疗目的的一种方法。膏药是按配方用若干药物浸于植物油中煎熬，去渣存油，加入黄丹再煎，利用黄丹在高热下发生物理变化凝结而成的制剂，古称薄贴，现称硬膏。油膏是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂，现称软膏。箍围药古称敷贴，是药粉和液体调制成的糊剂。掺药是将各种不同的药物研成粉末，根据制方规律，并按其不同的作用配伍成方，用时掺布于膏药或油膏上，或直接掺布于病变部位，古称散剂，现称粉剂。切开法就是运用手术刀把脓肿切开，以使脓液排出，从而达到疮疡毒随脓泄、肿消痛止、逐渐向愈的目的。疖是指发生在肌肤浅表部位、范围较小的急性化脓性疾病。疔是一种发病迅速，易于变化而危险性较大的急性化脓性疾病。颜面部疔疮是指发生于颜面部的急性化脓性疾病。手足部疔疮是发生在手足部的急性化脓性疾病。红丝疔是发于四肢，皮肤呈红丝显露，迅速向上走窜的急性感染性疾病。痈是指发生于体表皮肉之间的急性化脓性疾病。丹毒：患者皮肤突然发红成片、色如涂丹的急性感染性疾病。有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病。瘤是瘀血、痰滞、浊气停留于机体组织间而产生的结块。《五十二病方》是我国现存最早的医书。葛洪所著《肘后备急方》用海藻治瘿，是世界上最早应用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载。龚庆宣重新编次厘定的《刘涓子鬼遗方》是我国现存第一部外科专著，该书最早记载用局部有无“波动感”辨脓，首创用水银膏治疗皮肤病。隋代巢元方等所著《诸病源候论》是我国现存最早论述病因病机的专著。唐代孙思邈《千金要方》是我国最早的一部临床使用百科全书。宋代王怀隐《太平圣惠方》，补充和完善了判断外科疾病转归及预后的“五善七恶”学说。金元时期，陈自明《外科精要》，朱震亨《外科精要发挥》、齐德之《外科精要》、危亦林《世医得效方》提出的对脊柱骨折采用悬吊复位法。1、三大外科流派：①“正宗派”，以明代陈实功的《外科正宗》为代表，其重视脾胃，指出“盖脾胃盛则多食而易饥，其人多肥，气血亦壮；脾胃弱则少食而难化，其人多瘦，气血亦衰。故外科尤以调理脾胃为要。”主张应用外治法和进行外科手术②“全生派”，以清代王维德的《外科证治全生集》为代表，其主要学术思想为“阴虚阳实”论，创立了外科证治中以阴阳为核心的辨证论治法则。③“心得派”，以清代高秉钧《疡科心得集》，学术思想为“外疡实从内出论”，对外科疾病病因病机的阐释，注重外证与内证的关系。2、中医外科的范围：发于人体体表，肉眼可见、有形有征，或需要以外治为主要疗法的疾病，还包括内痈、急腹症、疝、泌尿生殖和性传播疾病等。3、疾病的命名原则：一般是依据其发病部位、穴位、脏腑、病因、形态、颜色、特征、范围、病程、传染性等分别加以命名。4、外科疾病治病因素：外感六淫、情志内伤、饮食不节、外来伤害、劳伤虚损、感受特殊之毒、痰饮瘀血。阳证阴证发病缓急急性发作慢性发作皮肤颜色红赤苍白或紫暗或皮色不变皮肤温度焮热凉或不热肿胀形势高肿突起平塌下陷肿胀范围根盘收束根盘散漫肿块硬度软硬适度坚硬如石或柔软如棉疼痛感觉疼痛剧烈、拒按疼痛和缓、隐痛、不痛或酸麻病位深浅皮肤、肌肉血脉、筋骨脓液质量脓质稠厚脓质稀薄溃疡形色肉芽红活润泽肉芽苍白或紫暗病程长短较短较长全身症状初期常伴形寒发热、口渴、纳呆、大便秘结、小便短赤，溃后渐消初期无明显症状，或伴虚寒症状，酿脓时有虚热症状，溃后虚象更甚舌苔脉象舌红苔黄脉有余舌淡苔少脉不足预后顺逆易消、易溃、易敛，多顺难消、难溃、难敛，多逆5、辨肿一、肿的性质（1）热肿：肿、红、热、痛，皮薄光泽，肿势急剧。为阳证疮疡，如疖疔初期、丹毒等。（2）寒肿：肿、色苍白或紫暗且无光泽、肤冷喜暖、痠痛，如冻疮、脱疽等。（3）风肿：发病急骤，漫肿宣浮（边界不清）或游走无定、色不红、微热、微痛，如痄腮、大头瘟等。（4）气肿：肿物皮紧内软（按之凹陷、复手即起、似皮下藏气、富有弹性、或随喜怒消长）、不红、不热。如气瘿、乳癖等。（5）湿肿：皮肉重垂胀急，深按凹陷，如烂棉不起，浅则光亮如水疱，破流黄水，浸淫皮肤。如股肿、湿疮等。（6）痰肿：肿如棉或硬如馒（大小不一、形态各异、无处不生）、不红（皮色不变）、不热。如瘰疬、脂瘤等。（7）瘀血肿：肿物（胀急，病程较快）、色-初暗褐、后转青紫、逐渐变黄至消退；也有血肿染毒而化脓而肿。如皮下血肿等。（8）脓肿：肿势高突，皮肤焮红、光亮，灼热，剧烈跳痛，按之应指。如乳痈、肛痈等。（9）实肿：肿势高突，根盘收束---正盛邪实之疮疡。（10）虚肿：肿势平坦，根盘散漫---正虚不能托毒之疮疡。二、肿的病位与形色：（1）皮毛、肌肉---肿势高突、根盘收束、色赤、发病较快、并易脓、易溃、易敛；（2）手指部--肿势不甚、疼痛剧烈（组织致密）；（3）手掌、足底---肿势易蔓延（组织较疏松）；（4）筋骨、关节---发病缓慢，并难脓、难溃、难敛；（5）皮肉深部---肿势平坦、皮色不变、至脓熟仅透红一点；（6）大腿部---肌肉丰厚则肿势更甚、但外观不明显；（7）颜面疔疮、有头疽等显而易见；（8）肿物脓未溃时由红肿色鲜转向暗红而无光泽，由高肿转为平塌下陷，为危象之候。4、辨痛一、疼痛的原因（1）热痛：色红、热痛，遇冷痛减---阳证疮疡。（2）寒痛：不红、不热、痠痛，得温痛缓-脱疽、寒痹等。（3）风痛：痛无定处，走注甚速，遇风则剧-行痹等。（4）气痛：（胸腹）攻痛无常，喜缓怒甚-乳癖；（5）湿痛：酸胀痛、肢体沉重、按之见凹陷性水肿或糜烂流滋---臁疮、股肿等。（6）痰痛：微痛或隐痛、压之痠痛，不变色-脂瘤、肉瘤。（7）化脓痛：鸡啄样（跳）痛、急胀、无休止，按之中软应指—疮疡成脓期。（8）瘀血痛：初起隐痛、胀痛，不变色或暗褐、青紫、瘀斑---创伤或创伤性皮下出血。4、痛与肿结合辨：a.先肿而后痛者-病浅在肌肤，如颈痈；b.先痛而后肿者-病深在筋骨，如跗骨疽；c.痛发数处，同时肿胀并起，或先后相继者，如流注；d.肿势漫延而痛在一处者-毒已渐聚；肿势散漫而无处不痛者-毒邪四散，其势鴟张。4、辨痒一、以原因来辩：a.风胜：遍体作痒，走窜无定，抓破血溢，随破随收，不致化腐，多为干性，如牛皮癣、白疕、瘾疹等；b.湿胜：浸淫四窜，黄水淋漓，最易沿皮损边缘蚀烂，越腐越痒，多为湿性，如急性湿疮；或有传染性，如脓疱疮；c.热盛：皮疹焮红灼热作痒，或只发于裸露部位，或遍布全身。甚则糜烂，滋水淋漓，结痂成片，常不传染-接触性皮炎；d.虫淫：浸淫蔓延，黄水频流，状如虫行皮中，其痒尤甚，最易传染，如手足癣、疥疮等；e.血虚：皮肤变厚、干燥、脱屑，很少糜烂流滋水，如牛皮癣、慢性湿疮。二、以病变过程来辩：a.肿疡作痒：少见，初起脓未成或将愈时有痒感，疫疔只痒不痛；b.溃疡作痒：脓液浸渍、药物过敏、长肉时。4、辨麻木①疔疮、有头疽之麻木为毒邪炽盛，壅塞脉道，气血不运所致，易疔疮走黄和内陷；②麻风之麻木伴皮肤增厚，为气血失和所致；③脱疽之麻木是早期、伴冷痛，为气血不畅，脉络阻塞，四末失养所致。4、辨脓成脓的特点：a.疼痛：阳证则痛剧、灼热、拒按；老年反应迟钝痛缓；阴证痛热不甚而酸胀感明显。b.肿胀：皮薄光亮为有脓；深部者则胀感甚。c.温度：阳证局部温度增高。d.硬度：“按之牢硬未有脓，半软半硬已成脓，大软方是脓成”。“凡肿疡按之软隐者，随手而起者，为有脓；按之坚硬，虽按之有凹，不即随手起者，为脓尚未成”。6、外科病内治法的三个总治疗原则的应用：①消法适用于尚未成脓的初期肿疡和非化脓性肿块性疾病以及各种皮肤疾病；若疮形已成，则不可概用内消法。②托法适用于外疡中期，即成脓期，此时热毒已腐肉成脓，由于一时疮口不能溃破，或机体正气虚弱无力托毒外出，均会导致脓毒滞留。③补法适用于溃疡后期，此时毒势已去，精神衰疲，血气虚弱，脓水清稀，肉芽灰白不实，疮口难敛；外科疾病只要有虚的证候存在，特别是疮疡的生肌收口期，均可应用。7、清热法的代表方剂、常用药物、适应证①代表方剂：清热解毒，五味消毒饮；清气分之热，黄连解毒汤；清营分热，清营汤；清血分热，犀角地黄汤；养阴清热，知柏地黄丸；清骨蒸潮热，清骨散。②常用药物：清热解毒药有蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘；清气分热药有黄连、黄芩、黄柏、石膏；清营血分热药有水牛角、鲜生地、赤芍、丹皮；养阴清热药有生地、玄参、麦冬、龟板；清骨蒸潮热药有地骨皮、青蒿、鳖甲、银柴胡。③适应证：清热解毒法用于热毒之证，症见局部红、肿、热、痛，伴发热烦躁、口燥咽干、舌红苔黄、脉数等，如疔疮、疖。清气分热适用于局部色轰或皮色不变、灼热肿痛的阳证，或皮肤病之皮损焮红灼热，并伴装热烦躁、口干喜冷饮、舌质红、苔黄腻或黄糙、脉洪数者，如颈痈、流注、接触性皮炎。清血分热适用于邪热侵入营血，症见局部焮红灼热的外科疾病，如烂疔、发、大面积烧伤。养阴清热法用于阴虚火旺的慢性病证，如红蝴蝶疮、有头疽溃后。清骨蒸潮热一般用于瘰疬、流痰后期虚热不退者。8、透托法、补托法代表方剂、常用药物、适应证①方剂：透托方，透脓散；补托法又分为益气托毒法和温阳托毒法，益气托毒方，托里消毒散；温阳托毒方，神功内托散。②常用药物：黄芪、党参、白术、当归、白芍、附子、干姜。③适应证：透托法用于肿疡已成，毒盛正气不虚，肿疡尚未溃破或溃破后脓出不畅者，多用于实证。补托法用于肿疡毒势方盛，正气已虚，不能托毒外出者。9、外治法常用的方法有药物疗法、手术疗法和其他疗法三大类。10、掺药的消散药、提脓祛腐药、生肌收口药的功能、适应证及用法①消散药：功能：使疮疡蕴结之毒移深居浅，肿消毒散。适应证：肿疡初起而肿势局限、尚未成脓者。用法：阳毒内消散、红灵丹具有活血止痛、消肿化痰之功，适用于一切阳证；阴毒内消散、黑退消有温经活血、破坚化痰、散风逐寒之功，适用于一切阴证。②提脓祛腐药：功能：使疮疡内蓄之脓毒早日排出，腐肉迅速脱落。适应证：凡溃疡初期，脓栓未溶，腐肉未脱，或脓水不净、新肉未生的阶段，均宜使用。用法：小升丹，临床使用时若疮口大者可掺于疮口上，疮口小者可黏附在药线上插入，亦可掺于膏药、油膏上盖贴。③生肌收口药：功能：使疮口加速愈合。适应证：凡溃疡腐毒已脱、脓水将尽时均可使用。用法：常用的生肌收口药如生肌散、八宝丹等，不论阴证、阳证，均可掺布于疮面上应用。11、切开法的用法和注意事项①用法：运用切开法之前，应当辨清脓成熟的程度、脓肿的深浅、患部的血脉经络位置等情况，然后决定切开与否。②注意事项：在关节和筋脉的部位宜谨慎开刀，以免损伤筋脉，致使关节不利，或大出血；如患者过于体弱，切开时应注意体位并做好充分准备，以防晕厥；凡颜面疔疮，尤其在鼻唇部位，忌早期切开，以免疔毒走散而并发走黄危证。切开后，由脓自流，切忌用力挤压，以免感染扩散而导致毒邪内攻。12、疮疡的病因病机、辨证规律、内外治法总则①病因病机：病因可分为外感和内伤。外邪引起的疮疡以“热毒”、“火毒”最为多见。内伤，由于饮食不节，内伤脾胃，导致火毒内生。病机：各种致病因素侵袭人体后，影响气血运行，引起局部气血凝滞，营卫不和，经络阻塞，产生肿痛症状。②辨证规律：患颜面疔疮者步态蹒跚，局部疮口凹陷，皮色暗红，常是走黄的征兆；红丝疔必有红丝一条或数条；蛇头疔损骨，其溃后每多形如蛇头。疮疡损伤骨骼多在四肢，肿疡时间局部胖肿，皮肤表面可有细小红丝或青筋暴露，触之骨骼可能增粗，多为损骨；溃疡时疮口胬肉外翻，经久不愈，脓出带臭，以纸捻探之有锯齿感，多为损骨。疮疡透膜多在躯干，肿疡时见肿势漫无边际，处置绵软，或有捻发感，多为气肿或透膜；溃疡时脓出似蟹沫，或夹有气泡，在胸壁有时可听到如儿