急诊科常用诊疗操作技术.

1经口直视气管内插管【气管插管目的】1.有气囊的插管防误吸。2.直接吸引气管分泌物。3.不造成胃涨，减少胃反流。4.保持上呼吸道通畅。5.便于雾化和急救药物的使用。【插管指征】1.所有呼吸、心跳停止的患者（CPR）。2.不能用常规氧疗法纠正氧合衰竭（PO2↓）。3.肺泡低通气（PCO2↑）。4.上呼吸道不通畅（分泌物、肿物等）。5.患者缺乏保护性反射（如作呕吐反射、呛咳反射消失）。6.可能发生上呼吸道梗阻患者（如上呼吸道烧伤）。7.严重头面部创伤，呼吸道可能不能自主维持者。【所需设备】1.喉镜及大小合适的叶片。2.开口器。3.可弯曲的导丝。4.10~20ml注射器。5.大小合适的口咽通气管。6.粘贴固定用胶布。7.大小合适的气管插管。8.连接氧气带储气囊的面罩。9.吸引器和吸痰管。【操作技术】1.平卧位、头后仰、下颌提起、纯氧面罩。2.麻醉快速顺气管插管，清醒病人给予适当镇静（地西泮10~20mg经脉注射，或咪达唑仑2~5mg经脉注射）。（1）利多卡因1mg/kg静脉注射。（2）阿托品0.02mg/kg静脉注射3分钟后。（3）氯琥珀胆碱（司克林）1.5mg/kg静脉注射30秒后。3.推开嘴唇，以右手示指拉上颌，从而使张嘴。、4.左手持喉镜，将叶片插入，向右扁桃体方向推进。5.一旦叶片到达右扁桃体，将叶片横推向中线，从而使舌体被叶片挡在口腔左部。6.暴露会厌——非常重要。7.叶片继续前进，直到叶片顶端到达舌根与会厌间的结合部。8.左手握住喉镜把向前上方提起，多数情况下已可看到声门。有时可能需有人帮助压一下喉头以更好看清声门。9.右手持气管插管，先使管子的弯曲弧度向右，插入嘴里。10.在直视下将管子插入声门。11.持管子气囊刚好全部进到声门下，并继续插入1~2cm时，即可气囊充气，并固定插管。12.用听诊器听双肺尖和侧胸部，确认双侧呼吸音已确认气管插管是否成功或位置是否适2当。【插管注意事项】1.必须有良好吸引器。2.一次插管操作不要超过30秒。3.插管前后都要用纯氧面罩和皮球辅助呼吸。4.抽好一只镇静药备用（如咪达唑仑5mg/5ml）。5.插管中及后持续监测SPO2。6.EMS系统中因操作机会少，气管插管的失败率高达50%。7.准备各种型号气管插管，成人气管插管内径平均为7~8mm.。8.准备一个探条，放入气管插管腔中，使导管有一定的硬度，使操作时导管更易控制，其远端还不能超过导管的远端开口。9.气管导管置入深度成人一般在19~23cm。10.气囊充气恰好封闭气道（通常为10ml）。11.CXR以确定导管是否在气管隆嵴的上方。3环甲膜切开术对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，在做常规气管切开术。【环甲膜切开术的手术要点】1.于甲状软骨和环状软骨间做一长2~4cm的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯曲管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。2.手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起吼狭窄。3.环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。4.对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度药掌握恰当，防止刺入气管后壁。【术后处理】1.床边设备应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一幅同号气管套管。2.保持套管通畅应经常吸谈，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后1周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。3.保持下呼吸道通畅室内保持适当温度（22℃左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸汽吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于刻出。4.防止伤口感染由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给予抗生素。5.防止外管脱出要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等，均可导致外管脱出。6.拔管待喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管1~2昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮张入瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。【手术并发症】1.皮下气肿是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切开口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需做特殊处理。2.气胸及纵膈气肿在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式胸腔引流。手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵膈，形成纵膈气肿。对纵膈积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。3.出血书中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。4.拔管困难手术时，若切开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管，术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，造成拔管困难，此外插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带套管4时间长的患者，怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。5.气管食管瘘少见，在喉镜性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已张入瘘口者，只能手术修补。5经气管环快速穿刺气管内置管经气管环快速穿刺气管内置管，又称经皮紧急气管切开术，它是一项先进的、低侵害技术，较传统气管切开术更简易、快速，而且可以在床边实行。该项新技术使用，利用特殊设计的导引钢丝和扩张钳撑开气管，再将气切套管插入气管。【PORTEX经皮式气切套管组成】1.手术刀。2.14Ga（套管）。3.10ml空针。4.导引钢丝。5.扩张器。6.钢丝扩张钳。7.气切套管。【术前准备】1.预备气切套管组（1）检查套管气囊是否漏气。（2）检查导引钢丝是否可以自由通过扩张钳和套管管芯。2.预备手术病人（1）病人仰卧位，用枕头支撑颈部和肩部，让颈部完全伸展。（2）确认插入位置，一般选择第二和第三气管环间，或第一和第二环间用X标记。（3）进行手术前充分预氧，增加FiO2达100%，操作过程中持续监护。（4）插气管插管的病人，先进行咽部吸痰，再将气管插管气囊消气，将插管拔出至喉头入口处，再将气囊充气，在声门上方将气道再次封闭。3.手术位置准备（1）清洁皮肤，采用常规消毒和铺巾。（2）触摸环状软骨，必要时局部麻醉，可注射含肾上腺素的溶液，减少手术部位出血。【操作步骤】1.在选定部位切开一道横切口，切口须可容纳气切套管的尺寸（1.5~2cm）。气管插管须注意确定内管已离开插入位置，以避免戳破气囊。2.附针筒的静脉注射针插入中线，垂直皮肤进入插入部位，直到可由针筒抽出气体，确定针组已进入插管中。3.拔出针头和针筒，只留套管，再将针筒在套管上，抽出空气以再次确定所在位置后将针筒拔除。4.将J型端导丝沿留置套管送入气管内，直到至少约10cm钢丝进入气管内，约30cm钢丝留在外面。5.拔除套管前，先确定钢丝在套管内可以自由移动，将钢丝留在原位。6.将扩张器套在钢丝上，穿过软组织直到感觉来自气管璧的阻力。轻轻的上下左右移动扩张器，将扩张器推进穿过前气管璧后，同时扩张组织和气管璧，拔出扩张器前先须摇动钢丝，确定钢丝未扭曲后将钢丝留在原位，拔出扩张器。7.加紧钢丝扩张钳，将钢丝穿过钳端小孔。、8.握住钢丝外端，钢丝与扩张钳以先前气管套管相同的角度插入，推进扩张钳直到感觉来自前气管璧的阻力。9.双手慢慢的将扩张钳打开，扩张组织直到足够容纳气切套管，扩张钳以扩张的状态拔6出。10.重复上两项步骤，有效扩张气管璧使之可容纳气管套管，以张开的状态拔出扩张钳。11.将钢丝由气管套管管芯尖端的小孔穿入，气切套管沿着钢丝推进进入气管，将气管套管固定在合适的位置，拔出管芯和钢丝。12.对气管和气切套管进行吸痰，建立清洁的呼吸通路，不应在气道内抽到血块，如有容易导致气道阻塞。13.注入适量气体到气囊，达到封闭气道系统。14.将机械通气装置接上气切套管人工呼吸。15.采用下述方法，例如胸部活动、听诊、呼吸末CO2监测、胸部X线、指脉氧等，确定有效通气。16.用气切固定棉带或调整式固定带将气管套管固定好。、17.气管插管患者可将气囊消气，拔出。【绝对禁忌症】1.特别紧急气道处理。2.儿童。3.气切部位已感染、恶化。4.无法确定或标定生理解剖结构。【相对禁忌症】1.甲状腺肿大。2.气切部位已进行外科手术，例如甲状软骨切除。3.易导致出血的因素，例如抗凝剂应用后。7无创正压通气【适应症】无创正压通气主要用于呼吸衰竭的早期和慢性呼吸衰竭，亦可应用于辅助有创通气的早期拔管等。1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作。2.I型呼吸衰竭（心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症）。3.手术后呼吸衰竭。4.神经肌肉疾病。5.辅助脱机拔管后的呼吸衰竭加重。6.哮喘。7.肥胖低通气综合征。8.胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍。9.睡眠呼吸暂停综合征。10.呼吸康复治疗。【禁忌症】1.绝对禁忌症（1）心跳呼吸停止。（2）自主呼吸微弱、昏迷。（3）误吸可能性高。（4）合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血或穿孔、严重脑部疾病等）。（5）面部创伤、术后或畸形。（6）不合作者。2.相对禁忌症（1）气道分泌物多。（2）排痰障碍。（3）严重感染。（4）极度紧张。（5）严重低氧血症（PaO2≦6.0kPa）。（6）严重酸中毒（pH≦7.20）。（7）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）。（8）严重肥胖。（9）上呼吸道机械性阻塞。【基本操作步骤】1.合适的工作或监护条件，开始应用的4~8小时需要有专人负责治疗和监护，才能提高疗效，因此建议所有需要应用无创通气支持的患者都应安排在急诊监护室中进行。当患者适应无创通气治疗后或者病情改善后，在考虑无需专人监护。2.掌握适应症和禁忌症。3.患者的教育：教育的内容包括讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）以及连接和拆除的方法，指导患者有规律的放松呼吸，注意咳痰和可能出现的不良反应（漏气等），如有不适时及时通知医务人员等。4.摆好体位。5.选择和试佩戴合适的连接器。常用的连接方法有鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等。通常轻症的患者可试用鼻罩、鼻囊管或接口器，比较严重的呼吸衰竭患者多数需要用面8罩。在吸氧状态下将罩或接口器连接，摆好位置和调节好头带的松紧度后，在连接呼吸机管道。6.选择呼吸机理论上讲，用于有创正压通气的呼吸机均可用于无创正压通气，但其设计特点是属于高压力低流量系统，在密封不漏气的条件下工作比较理想，而对漏气的补偿能力比较差，甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作，因此，选用时应该慎重考虑。目前有不少于专用于无创正压通气的呼吸机，其设计的特点是高流量低压力系统，对漏气的补偿能力比较好，适合于无创通气容易漏气的特点，近年来在监护和报警等方面有所改进，而且由于其价格较低廉、使用简便和体积小，容易搬动，逐渐成为最常用于无创通气的呼吸机。7.开动呼吸机、参数的初始化和连接患者目前最常用的模式是压力支持通气（PSV），并根据具体情况加用适当的呼气末正压（PEEP）。PSV的优点是同步性好，患者感觉舒服，其缺点是没有通气量的保