急诊科病例讨论

急性肝、肾功能衰竭一元论还是多元论？病史、症状辅助检查体征原始病历疾病资料采集并初步分析分类•病史男性、70岁——老年男性咳喘45年，加重15天——慢支→COPD→肺心病?高血压病史10年，最高180/110mmHg，入院查体160/80mmHg——高血压，无急性升高“冠心病心绞痛”5年——不确定，近期无发作•体征四大生命体征：T36℃——无发热，无明显感染？P106次/分——脉率快：心衰、缺氧、休克、快速心律失常R20次/分——正常稍快BP160/80mmHg——和平时比，不算高。系统体征•神经系统无异常——轻松pass一大块，也不存在肺性脑病•呼吸系统：T一直正常——奇怪唇不绀？——奇怪咽充血？——奇怪，最近有上呼吸道感染史吗？没记载，再去问病史！桶状胸叩过清音肺肝浊音界下移COPD，但肺感染不确定两肺干鸣音无湿罗音呼吸系统初步印象：COPD，但不重，有肺心病右心衰吗？（无紫绀、无水肿、右心室不大、肝脾不大、肝颈静脉回流征（最早出现）未提及。•心血管系统血压160/80mmHg唇不绀心率106次/分？心音低心界、瓣膜杂音？呼吸困难？不能平卧？肺底无湿罗音肝不大，肝颈静脉回流征？双下肢无水肿就心率快一条，考虑心衰？——很不情愿•腹部：肝脾不大无腹膜炎体征肾区无叩痛消化泌尿系统似无严重问题小便正常？大便正常？少尿、黑便肯定无•四肢：明确无水肿静脉曲张皮肤色素沉着？•肛门：肛周脓肿似乎无•辅助检查•肝功能严重异常——但ALP正常•肾功能严重异常——但蛋白比值正常•心功能正常•电解质正常•胆碱酯酶正常——除外有机磷、氨基甲酸脂中毒•血糖8.2mmol/L——不一定空腹，需复查；尿酮体未描述？•CO2CP17.2mmol/L——稍酸•血常规中性偏高：血红蛋白、血小板正常？•凝血四项正常——除外DIC☆胸片：支气管炎——无具体描述，意义不大心影大——怎么大？形状？——心衰？胸片有无胸水？——CT后发生的？☆心电图：房扑106次2:1下传什么叫ST-T改变？极不负责任的描述！——心衰？☆彩色多普勒：左室大二尖瓣反流——左心衰？可查NT-proBNP射血分数低？三尖瓣反流（持久）——右心衰？心包积液（严重、持久）肝胆胰脾肾无明显异常？——无原始慢性肝肾疾病胃？肿瘤？查胃镜，但并无消瘦、贫血、低蛋白电解质紊乱等恶病质表现。★★肺部CT：肺水肿支持左心衰心影大心包积液——右心衰很重，时间很长胸腔积液右侧胸膜肥厚粘连——过去炎症、TB？拟诊•通过以上病史、体征、辅助检查等病史资料采集，必须得拟诊吧——初诊——最可能的疾病——注意不是100%确诊！100%的资料齐全的确诊——也就是典型病例少之又少。•本病历最大的特点：临床资料少得可怜辅助检查丰富之极而通过辅助检查反推许多病史和查体描述错误。现代医疗特点吧•初步诊断：用一元论拟诊肺心病（急或慢？）右心衰心包积液急性肝功能衰竭肝肾综合症？急性肾损伤2期冠心病左心衰心律失常快速房扑高血压病3级极高危慢支急性发作期？糖尿病酮症酸中毒？疑点鉴别——用多元论鉴别和确诊1、心衰存不存在？急诊所见极严重的心衰，意识已经淡漠甚或昏迷，确实已经不是呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧而是必须平卧（无力，端坐不住了）。此患者似乎只有咳喘，无呼吸困难，唇不绀，双肺无湿罗音，肝不大，无肝颈静脉回流征，双下肢无水肿。初步印象：无心衰或心衰很轻微？NT-proBNP诊断鉴别心衰：2、心衰的原因和诱因？心衰的原因——基础病是存在的COPD高血压、冠心病心衰的诱因？①感染？据病史描述，似乎感染很轻微：无发热、无湿罗音、无唇绀、无呼吸困难②千万不要忘记的——肺栓塞！急性肺原性心脏病——急性右心衰——肝衰年老体弱，长期缺乏运动，COPD病史但无下肢静脉栓塞体征？无严重呼吸困难、缺氧（紫绀）、低血压、spO2？D二聚体应常规检查必要时肺CTA③心律失常房扑：虽然不是太快？心衰临床表现不明显——这也是这个病例我认为是“非常疑难病例”的原因。心衰、肝损害、一定要记24小时出入量肾损伤、糖尿病酮症酸中毒3、胸腔积液：经典学说4、心包积液漏出液一般因右心衰或全心衰所致，其机制和胸腔积液大致相同。提问：单纯左心衰可以有胸腔积液吗？正常心包内液体不超过50mL。如果短期内心包腔内液体快速增加超过200mL，即可引起急性心包压塞的表现，如果心包腔内的液体是缓慢出现的，心包腔具有扩张代偿能力，一般超过1000mL才出现明显的心包压塞征象。心包压塞后压迫心脏，使心脏舒张受限，心脏回流受阻，最终导致体、肺循环受阻淤血，心排血量下降。超声显示心包液性暗区＜10mm，提示小量心包积液（＜100mL）液性暗区10～20mm，提示中等量积液（100～500mL）液性暗区＞20mm，提示大量心包积液（＞500mL）。心包积液三联征：颈静脉怒张（回流征阳性）、奇脉、心电图低电压心包积液原因：肿瘤炎症（TB）免疫心衰轻的，慢性的心包积液治疗原发病或予白蛋白、速尿可缓解急性心包填塞引起循环障碍，应立即B超指引下穿刺减压。2012年7月第32卷第7期中国实用内科杂志齐国先此例患者，心包积液是继发于右心衰，还是肿瘤、炎症、免疫疾病引起，尚需鉴别。心包积液的一元论或是多元论关系到肝肾功能受损的一元论还是二元论。5、肝功能衰竭的原因一元论：如初步诊断所述，右心衰→心包积液→肝淤血→缺氧→肝衰竭多元论：某原因致心包积液→肝淤血右心衰→肝淤血药物、毒物包括酗酒→肝细胞损伤某型肝炎未发现的肿瘤严重心功能不全所引起的肝细胞缺血缺氧转氨酶升高达数千很常见，随着心衰缓解，转氨酶快速下降。甚至动脉导管导丝微弱刺激即可引起肝动脉痉挛，造成肝损害。6、肾损伤——一元论：肝肾综合症肝硬化造成肝窦压力升高，NO增加，内脏动脉扩张，有效血容量不足，反射性激活RAAS系统和交感神经系统造成肾动脉极度收缩，肾皮质血供不足，引起HRS。可逆的。肾损伤——多元论肝肾综合症；心衰时，心排出量减少，肾脏灌注压降低，激活肾小球旁器的β1受体，亦激活RAAS系统；毒性药物；酮症酸中毒；肾病……7、缺乏药物（毒物）史——如果用二元论或多元论来诊断①肝功短期内突然受损临床最常见的还是药物或毒物现在最常见——扑热息痛（类似解热镇痛药）现在最少见过去最常见——氯霉素心内科最常用的——他汀类调酯药门急诊最常用的抗生素——阿奇霉素胺碘酮在有肝损害时慎用！毒物接触史：酗酒史不详此外丁肝以后的肝炎不能除外肝脏细微肿瘤不能除外②肾功能突然受损，有没有药物原因？解热镇痛药——双氯芬酸类？COPD基层医院常用的——氨基糖甙类β内酰胺类引起的紫癜性肾炎8、糖尿病史糖尿病酮症酸中毒——引起低血容量的又一元引起的血容量不足及代谢紊乱完全可以出现肝肾功能异常，高尿酸血症。血糖可以不是很高，此例患者血糖8.2mmol/L、CO2CP17.2mmol/L，不能完全除外。必须急查尿酮体（我院不能查血酮体），并追问病史、复查血糖、电解质、CO2CP。逆袭——治疗性诊断•此患者如果确实仅通过上述治疗就明显好转，通过治疗逆推：肝肾综合症可以明确。•虽然实际是通过抗感染、纠正心律失常、调控血压，活血等综合治疗：先改善心衰缓解，肝功很快好转，随之肾功能好转，支持感染是启动因子，心衰是根本原因。但总感觉有些不踏实的地方，这么治疗就能起作用？不踏实的原因前面已述，病史查体不足以确诊。而直观上看，似乎就一个还原型谷胱甘肽起作用了，所以似乎药物（毒物）性肝损害更靠谱。无奈与无趣虽然疑虑重重，除外一切不可能，剩下的唯一就是结论。尤其所有辅助检查都支持。医学变得无奈也很无趣。但根据急诊实践，要提醒一点：你想不到，就开不出相关检查，更加容易误诊漏诊。人的因素——详细问病史+仔细查体,任何时候都是第一位的。