眼科显微手术器械及基本技能精讲

显微手术器械及基本技能眼科手术基本操作皮肤的切开与缝合：15号小圆刀、11号小尖刀、自制剃须刀切开：执笔式持刀法注意：注麻药前龙胆紫画出皮肤手术切口位置，以保证切口位置准确切口方向尽可能与皮纹一致，避免垂直刀片垂直皮肤表面，边缘整齐缝线结扎器械打结法：针持与镊子/手指丝线－－方结尼龙线－－三线环打结，第一环绕线2圈松紧度：适中，致切口密切接触对合结膜的剪开与缝合剪开：结膜下注射麻药后将隆起推平－－不影响剪开位置无齿镊提起结膜，剪刀贴镊子压向巩膜剪开至巩膜表面，向两侧延伸扩大切口角膜缘剪开：角膜缘处剪开一小口后，伸入剪刀钝性分离后，沿角膜缘剪开缝合：6－0/8－0连续缝合角膜缘：切口处间断缝合上直肌牵引缝线固定眼球、限制运动、暴露术野眼科有齿镊操作4-0丝线牵引后眼球向下转位注意：进针时勿太急、针尖不能向下，水平进针－－避免眼球穿孔穿孔后：检查穿孔部位，眼底检查－－激光前房穿刺术前房穿刺口作用大穿刺刀（1.5mm）或注射针头固定眼球角膜内穿行2.0mm后平行虹膜面进入前房注意勿损伤晶体角膜缘切口角膜缘：透明角膜与不透明巩膜的移行区，上下角膜缘宽角膜缘前界：角膜前弹力层止点，透明角膜区角膜缘后界：巩膜突，白色巩膜交叉纤维区小梁移行区：灰蓝色半透明区－－小梁网区切口入路选择：避免损伤功能小梁网、虹膜附着处切开时用镊子或棉签固定眼球，切口呈弧形剪开扩大切口：剪刀一叶伸入前房，翻转剪刀使其刃叶与虹膜平行，逐步剪开显微缝合多用10－0尼龙线进针：切口边缘2.0mm，顺针弧度出针：顺针弧度，距切口边缘2.0mm打结：埋线角膜伤口缝合的要点显微手术操作要求基本要点：稳、准、轻、巧操作时舒适、手放松动作轻巧，多使用手指动作双手协调训练时先从低倍－－高倍显微手术器械的一般要求1．眼科器械长度在10~12cm之间，重量不超过80g。2．弹簧式把柄应具有良好的弹性。3．器械的手柄4．镊子、持针钳的咬合部要平整、光滑第二节显微手术器械简介镊子是重要的工具，应用镊子夹取、固定和分离组织，显微缝线必须用镊子夹持方能完成打结。根据镊子结构可分为有齿银、无齿镊、直镊和弯镊四种类型。有齿镊有齿镊的应用取决于齿的方向,主要有直角齿和成角齿两类1.直角齿镊2.成角齿镊2.成角齿镊无齿镊主要用于打结直镊/弯镊：尖端细、光滑，平台部分长5~7mm。弯镊打结，不挡视线，便于操作直镊打结灵活方便部分镊子一侧尖端咬合部呈锯齿状，可增加夹持组织的牢固性人工晶状体镊为弯镊，弯曲部长10~12mm，植入人工晶状体上襻1.夹持面可变化的无齿银2.夹持面固定的无齿镊3.镊尖有凹糟的无齿镊4.夹持面呈环形的无齿镊镊子的选择有齿镊主要利用其末端的小齿来抓取较坚硬的组织无齿镊主要用于夹持脆弱娇嫩的组织手术者的习惯剪刀图3-14Storz直剪图3-15Castroviejo角膜成形－切除剪图3-16Anis角膜弯剪图3-17虹膜剪图3-18Cohan-Vannas弯剪图3-19Westcott断腱剪图3-20Stevens断腱直剪图3-21Storz细直线剪图3-22Reeh线剪图3-23结膜剪图3-24Storz眼球摘除剪图3-25Rappazzon眼内剪持针钳显微持针钳2种头部、柄部和卡锁部，使用时以握笔式持钳，拇指置于弹簧片上，夹针后，拇指将弹簧片卡在锁柄内进行缝合另一种持针钳为圆柄弹簧式，不带锁分为柄部、关节阻栓部和持针三部分图3-26Storz带锁扣弯持针器图3-27弹簧式持针器图3-28Corboy持针器图3-29Kalt锁式持针器刀柄及刀片图3-30普通刀柄图3-31弹簧式刀柄图3-32晶状体手术常用手术刀图3-33钻石手术刀虹膜复位器冲洗针头第三节显微手术器械的保养、维修和消毒三要：①保持显微器械的整洁,有条不紊地排列在手术器械台上。②每次使用后,须立即尽快地冲洗干净。③要细心地将器械放回原装的器械盒内。三不要:①不要让血痂或组织干固在器械上。②不要用盐水冲洗器械(可用蒸馏水)。③不要用羊毛、棉花或纱布等有纤维物擦器械。第四章手术材料第一节缝针缝线设计：显微缝针引导7-0～10-0显微缝线至组织中，达到准确部位、深度，使组织尽可能的保持于术前状态目前均采用自带缝线的无损伤型缝针如无近30年来研制与发展的多种人工合成的优良缝合材料，就不可能有当今的眼科显微手术。缝线选择：选择用最小力度可保持切口组织的张力，达到组织愈合，其周围组织的损伤与变形也是极轻微缝针1．显微眼科手术缝针的基本结构包括针弦长、针长、针半径、针身与针粗的直径，共六个部分（图4-1）。其中弦长可决定缝合的跨度。缝针的分类按照针尖与针身部横剖面形状的不同，有四种类型（图4-2），即针身圆型圆尖型、针身圆型三角尖型、针身反三角型反三角尖型，针身铲型铲形尖型缝针的弯曲度常有半周(180度)、3/8周(140度〉及1/4周(90度)等。众所周知，缝针越直，被缝合的组织越浅。为使角膜及角巩膜组织得到较深的对位，以1/2周及3/8周两种弧度最适用。缝针的选择眼部不同部位缝针的选择有区别缝合部位越局限或深在，缝针的弯度应越大缝针的长度不应短于5mm角膜、白内障和青光眼手术选用缝针，必须考虑显微缝针根据所带的缝线的粗细不同常用普通手术缝针根据缝合部位不同有以下数种：3/8弧长3×6三角针：用于一般的角膜及巩膜的缝合；3/8弧长4×8三角针：用于巩膜及睑板的缝合；3/8弧长6×17三角针：用于皮肤的缝合；3/8弧长9×28三角针：用于五针一线内翻矫正术；3/8弧长4×12圆针：用于结膜或粘膜缝合；3/8弧长4×8圆针：用于结膜或粘膜缝合。缝线眼科手术缝线：分为天然及合成材料两大类每类按其在组织中的存留时间及性质分为：可吸收和不可吸收缝线选择缝线：根据不同手术方式、解剖部位、缝线的特点选择最适宜的缝线理想的眼科显微缝线应具有下列特点：有一定的柔软性，便于在显微镜下操作，不易断裂容易通过被缝合的组织易被术者辨认易于结扎，且能形成牢固的结；一旦组织愈合后，缝线即可完全自行吸收。缝线的种类规格及特性（1）制作缝线的材料（2）缝线制作法（3）缝线的规格（4）各种缝线的特性①Ethilon尼龙线②Mersilene聚酯纤维线③Ethibond聚酯线④Prolene聚丙烯线⑤Vieryl聚交酯涂层线⑥聚二恶烷酮线2．可吸收缝线与不吸收缝线不吸收缝线并非真正的“不吸收”，它毕竟会被组织摧毁的。故对组织来说，只有吸收快慢的区别眼科手术缝线应具有维持切口或伤口正确对合所需的张力，而且它的持续时间必须足以使切口或伤口得到良好的愈合可吸收缝线（1）涂层（Polyglactin910，Vicryl）缝线：由乙醇酸与乳酸的聚合物制成。编织缝线，外层涂层乙交脂和丙交脂的共聚物与等量的硬脂酸钙混合而成的物质，体内溶解速度慢，能长久保持抗张力强度，溶解后很快吸收。2周保留张力强度55%，3周20%，60~90天后完全吸收。主要用于斜视手术中的肌肉缝合。皮肤和粘膜下可引起发臭，如超过10天密切随访，必要时取出（2）聚二氧杂环己酮缝线：人工合成可吸收单丝缝线。体内2周强度的70%，4周50%，6周25%。主要用于斜视手术肌肉缝线及青光眼手术。3）Dexon聚乙醇酸缝线：化学合成可吸收多股编织缝合线。组织内15天之后开始吸收，30天后大量吸收，60~90天后完全吸收。不可吸收缝线（1）尼龙缝线：单丝缝线，具有很高的抗拉强度和极低的组织反应。主要用于眼科显微手术和皮肤手术。（2）聚丙烯缝线：单丝缝线，目前认为能保持永久性抗拉强度，主要用于无后囊支持的人工晶体固定的标准缝线。（3）聚酯缝线：涤纶缝线，编制成的，缝线容易通过组织，易于打结，在体内能长久维持其抗张力强度。主要用于人工晶体固定术以及视网膜脱离手术、眼睑整形手术。（4）聚酯纤维缝线：已经证明能在体内永久存留的缝线，组织反应轻微。主要用于血管手术和人工晶体植入固定。（5）聚酰胺单丝：组织反应轻，线体柔软，易于打结，无毛细管现象，适用于污染及感染伤口的缝合。主要用于整形外科、表皮及皮下缝合、显微手术和神经血管吻合手术、白内障手术和角膜手术。（6）手术丝线：蚕丝编织，在体内极为缓慢吸收，1年后失去抗张力强度，2年被吸收。主要用于角膜缝合、白内障手术、巩膜牵引。（7）纯丝线：由多股天然蚕丝捻成的细线。主要用于眼科手术。显微手术缝线的选择目的是使切口或伤口正常愈合组织愈合的时间，患者的情况，手术的方式用药不仅要有良好的抗张力并且在组织内保持足够长的时间以保证切口或伤口愈合，而且应具有炎症反应轻、组织耐受性好、容易操作等优点。所有的缝线均在不同程度上引起组织的炎症反应，炎症的程度不仅与缝线的材料有关，而且与缝线在组织内的体积有关显微手术缝线的选择角膜创口缝合：带铲针10-0尼龙线（不吸收）结膜创口缝合：8-0、6-0Vicryl线（可吸收）巩膜创口缝合：6-0、7-0可吸收锋线；需要再次手术者7-0、8-0丝线或尼龙线眼外肌手术：6-0Vicryl线皮肤：5-0、6-0丝线视网膜脱离复位术：5-0丝线（不可吸收）人工晶体悬吊：10-0聚乙烯线（不可吸收）第二节粘弹性物质粘弹性物质的应用是眼科的新技术。它在眼内手术的发展中起着极为重要的作用。1．粘弹性物质的作用（1）维持空间。（2）防止手术中组织的机械性损伤。（3）操纵或移动组织、分离组织。（4）帮助止血（5）保持瞳孔散大（6）避免手术后早期组织接触发生粘连。2．粘弹性物质应具备的条件（1）必须具有粘性和弹性两种性能。（2）必须无毒、无菌并能够消毒，无致免疫反应、不含热原亦无蛋白质。（3）必须具有良好的光学性能、应透明，其折光性与房水相似，不防碍视线。（4）不具有渗透压的功能。（5）必须有能从眼内排出的功能。粘弹性物质的种类1．透明质酸天然的结缔组织化合物，不发生新陈代谢，也不降解，线型多糖类Healon是高分子透明质酸钠的百分之一的溶液。公鸡鸡冠主要特性：1、高分子化合物；2、无抗原性；3、基本无致炎性，不引起异物样反应；4、无致热原性；5、高粘性；6、高弹性；7、无色透明；8、易通过细针头成滴挤出Healon的主要功能（1）粘弹性衬垫功能（2）假塑料物质功能（3）组织分离功能。（4）软组织恢复器功能（5）粘性堵塞功能（6）粘性止血功能..（7）粘弹性缓冲功能（8）粘弹性固定功能（9）其它功能4．硫酸软骨素硫酸软骨素又简称CDS，分两型硫酸软骨素所带的负电量较大，粘弹性衬垫功能较Healon的粘弹性衬垫功能强脱水作用太明显，而不宜用于临床硫酸软骨素升高眼压的能力也较Healon差VISCOAT硫酸软骨素与透明质酸纳1:3的混合物尚没有引起炎症反应的报导。眼内也不会导致手术后明显的眼压升高。渗透压较Healon的渗透压大。3．2~3%甲基纤维素2~3%甲基纤维素。只有粘性，没有弹性，粘性很大，引起明显的眼压升高，引起较明显的炎症反应。国内常用粘弹剂爱维：透明质酸其胜：几丁糖ECCE和Phaco时粘弹剂特点充填前房假塑性截囊高粘性高弹性娩核假塑性内皮细胞保护作用抽吸皮质内皮细胞保护作用充填晶体囊袋假塑性保持囊袋打开高粘性高弹性植入人工晶状体假塑性清除聚合性Ｈｅａｌｏｎ优点1粘弹性很好2易清除3易驱动眼内组织缺点1对组织排斥,无法形成角膜内皮面保护膜,超声乳化手术时不宜使用2需冷藏保存,不能高压灭菌3眼内残留时易阻塞小梁网,造成眼压升高4价格昂贵Ｖｉｓｃｏａｔ优点1能形成角膜内皮面保护膜2手术时能持久保留在前房内3在眼内残留少量时,不会造成眼压升高缺点1粘弹性不如ＨＡ2驱动眼内组织不如ＨＡ3需冷藏保存4价格昂贵透明质酸钠鸡冠上海生物制品研究所透明质酸钠鸡冠上海建华精细生物制品有限公司益术康脐带常州药物研究所海诺特鸡冠杭州嘉伟生物制品有限公司爱维鸡冠山