高血压急症-理论、降压紧急度与药物

海军总医院心脏中心DepartmentofCardiology,PLANavyGeneralHospital高血压急症2011-6-13定义以往的文献和教科书中曾出现过的有关高血压急症的术语有：高血压急症、高血压危象、重症高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、急进型高血压。不同的作者所给的定义以及包含的内容有所不同，有些甚至比较混乱。1997年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会第六次报告（JNC6）和最近公布的第七次报告（JNC7）对高血压急症和亚急症(hytertensiveemergenciesandhytertensiveurgencies)的定义简单明了。定义高血压急症（hypertensiveemergency）指血压明显升高（通常舒张压达120～130mmHg以上），同时合并伴靶器官功能损害（如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺水肿、子痫、中风、急性肾衰、主动脉夹层等），需要住院和进行静脉药物治疗。高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平，高血压急症也可见于并不太显著的血压升高，如原来血压正常的妊娠期妇女、某些急性肾小球肾炎患者等。高血压亚急症(hytertensiveurgencies)是指仅有血压显著升高，但不伴靶器官功能损害通常不需要住院，但应立即联合使用抗高血压药物治疗病因中枢神经系统异常：如脑出血、脑梗、蛛网膜下腔出血等心血管异常：如急性冠脉综合征、急性主动脉夹层分离、急性心衰等肾脏异常：如急性肾小球肾炎、急性肾功能不全等儿茶酚胺产生过多：如嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质肿瘤等其他：如妊娠高血压、先兆性子痫、药物影响等诱因停药或调整用药不当？应激？情绪剧烈波动？重要脏器供血不足？其它：内分泌异常等诊断高血压伴有心、脑、肾、视网膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障碍、甚至衰竭。多数患者有原发性或继发性高血压病史。收缩压220mmHg和/或舒张压140mmHg时,无论有无症状均应诊断为高血压急症。血压升高的速度较血压绝对值更重要,如短期内平均压升高30%有重要临床意义。治疗原则一般治疗：卧床休息，避免过多搬动，室内保持安静，光线暗淡。迅速而适当的降低血压,去除诱因.减轻受累器官的损害,恢复生理功能.持续巩固降压疗效,对继发性高血压进行病因治疗。高血压急症降压的一般原则持续监测血压，经静脉应用适当的药物；初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压不超过25%；稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg，避免过度降压；如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平；降压紧急度“降压紧急度”是指高血压急症所伴随的临床靶器官损害情况不同，血压的“安全水平”以及需要将血压降至“安全水平”的紧急程度也不同紧急度15-30min----主动脉夹层在保证脏器足够灌注的前提下,迅速降压，使血压维持在尽可能低的水平,同时控制心率。首选静脉给药的阻滞剂如艾司洛尔，同时给予硝普钠。其目标血压比其他急症低许多。高血压伴主动脉夹层首期降压目标值将血压降至理想水平：在30分钟内使收缩压低于120mmHg.积极准备手术或介入治疗。降压紧急度1小时急性冠脉综合征急性心力衰竭及肺水肿儿茶酚胺危象1.急性冠状动脉综合征降压目标：尽快将血压降至正常药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平等开通病变血管也是非常重要的。2.急性心力衰竭肺水肿降压目标：降至正常甚至更低药物选择：硝普钠、硝酸甘油、依那普利拉、非诺多泮等。3.儿茶酚胺危象嗜铬细胞瘤合并高血压撤除可乐定后反弹性血压升高，摄入拟交感类药物等降压目标：降至正常。药物选择：酚妥拉明、尼卡地平、维拉帕米、拉贝洛尔、非诺多泮等。若选用硝普钠，一定要在补充血容量基础上应用，防止发生低血压应避免单独运用β受体阻滞剂，原因是阻断β受体诱发的血管扩张以后，α受体缩血管活性会占优势，会导致进一步的血压升高。降压紧急度12h围手术期高血压处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等），去除诱因后血压仍高者，要降压处理。降压目标是使血压降至正常药物选择：艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂（尼卡地平、维拉帕米）等。降压紧急度6～24h子痫降压目标：降至正常或接近正常。当孕妇SBP＞170～180mmHg或DBP＞105～110mmHg时，静脉用降压药物，在分娩前保证DBP＞90mmHg，DBP＜90mmHg会增加胎儿死亡风险硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪是较好的选择，在监护条件下可选用拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠因给胎儿带来不利影响，一般不作为一线药，仅在肼屈嗪和甲基多巴抵抗时才考虑使用。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。紧急度24～48h急性肾功能衰竭降压目标：降至正常药物首选非诺多泮，尚可选用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等。对降压治疗存在较大争议—脑卒中支持降压减轻脑水肿形成降低缺血性转化为出血性的危险性预防进一步的血管损伤和预防早期卒中复发反对降压多数缺血性卒中患者不用任何特殊的药物治疗血压也会下降。积极的降压治疗也是有害的：卒中患者脑灌注的自身调节已受损，血压轻度降低也会导致脑灌注更明显地降低脑血流的自动调节脑灌注一般保持稳定，并不随血压波动而变化慢性高血压曲线右移脑卒中后失去自动调节能力局部灌注取决于血压变化缺血性脑卒中卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致。大多数患者可能不经任何特殊治疗就出现血压下降当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血压常会自行下降；此外，降低颅内压也可能致血压下降当没有其他器官功能障碍需要迅速降低血压或者不需溶栓治疗时，目前还没有科学的根据或临床证实，降低急性缺血性卒中患者的血压对患者有利。在多数情况下不应降低血压。当SBP＞220mmHg或DBP＞120mmHg时，需降压治疗；准备溶栓治疗的患者血压应控制在SBP＜185mmHg或DBP＜110mmHg水平。国内一般主张SBP＞200mmHg或DBP＞110mmHg时，应予降压治疗，但降压速度不应过快。当有降压治疗指征时，也需要谨慎地降低血压。过度降低血压是有害的，因其可继发缺血区域灌注减少而扩大梗死的范围。药物选择有：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮、硝普钠等。脑出血在脑出血急性期，若SBP≥200mmHg，DBP≥110mmhg时方考虑应用降压药物降压紧急度6～48h降压目标：MAP维持在130mmHg左右药物选择乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平、拉贝洛尔等要避免血压下降幅度过大，同时应脱水治疗降低颅内压。高血压急症常用静脉降压药物硝普钠（sodiumnitroprusside）硝普钠是一种起效快、持续时间短的强效静脉用降压药。静脉滴注数秒内起效，作用持续仅1～2min，血浆半衰期3～4min，停止注射后血压在1～10min内迅速回到治疗前水平。起始剂量0.25μg/（kg·min），其后每隔5min增加一定剂量，直至达到血压目标值。可用剂量0.25～10μg/（kg·min）。是HE伴急性肺水肿、严重心功能衰竭、主动脉夹层的首选药物之一。长期大剂量使用或病人存在肝、肾功能不全时，易发生氰化物中毒。硝普钠应慎用或禁用于下列情况：高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血：因本品可通过血—脑脊液屏障使颅内压进一步增高，影响脑血流灌注，加剧上述病情，故有颅内压增高者一般不予应用。高血压伴急性肾功能衰竭、肾移植性高血压、HE伴严重肝功能损害等：因本品在体内与巯基结合后分解为氰化物与一氧化氮，氰化物被肝脏代谢为硫氰酸盐，全部经肾脏排出。故肝、肾功能不全患者易发生氰化物或硫氰酸盐中毒。甲状腺功能减退和孕妇：因硫氰酸盐可抑制甲状腺对碘的摄取，加重甲状腺功能减退，且可通过胎盘诱发胎儿硫氰酸盐中毒和酸中毒。硝酸甘油（nitroglycerin）静脉滴注2～5min起效，停止用药作用持续时间5～10min，可用剂量5～100μg/min。副作用有头痛、恶心呕吐、心动过速等。由于硝酸甘油是有效的扩静脉药物，只有在大剂量时才有扩动脉作用，能引起低血压和反射性心动过速，在脑、肾灌注存在损害时，静脉使用硝酸甘油可能有害。其主要用于治疗合并急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭肺水肿、冠脉搭桥术和大的肺内短路的HE时。乌拉地尔（urapidil）主要通过阻断突触后膜α1受体而扩张血管，还可以通过激活中枢5-羟色胺-1A受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放。乌拉地尔扩张静脉的作用大于动脉，并能降低肾血管阻力，对心率无明显影响。其降压平稳，效果显著，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、改善心博出量和心输出量、降低肺动脉压和增加肾血流量等优点，且安全性好，无体位性低血压、反射性心动过速等不良反应，不增加颅内压，不干扰糖、脂肪代谢。肾功能不全可以使用。适用于大多数临床类型的HE患者。孕妇、哺乳期禁用。用法：12.5～25mg稀释于20ml生理盐水中静脉注射，监测血压变化，降压效果通常在5min内显示；若在10min内效果不够满意，可重复静脉注射，最大剂量不超过75mg；继以100～400μg/min持续静脉滴注，或者2～8μg/（kg.min）持续泵入，用药时间一般不超过7d。艾司洛尔（esmolol）是高选择性的短效β阻滞剂，经红细胞水解，不依赖于肝、肾功能。静脉注射60s内起效，作用持续10～20min。用法：首次负荷量500μg/kg于1min内注射，接着25～50μg/（kg.min）持续静脉滴注，可以每10～20min增加25μg/（kg.min），直至血压满意控制，最大剂量可达300μg/（kg.min）。副作用有乏力、低血压、心动过缓、多汗等。适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的HE，尤其是围手术期高血压。拉贝洛尔（labetalol）是联合的α和β肾上腺素能受体拮抗剂，静脉用药α和β阻滞的比例为1：7，多数在肝脏代谢，代谢产物无活性。与纯粹的β阻滞剂不同的是，拉贝洛尔不降低心排血量，心率多保持不变或轻微下降，可降低外周血管阻力，脑、肾和冠状动脉血流保持不变。脂溶性差，很少通过胎盘。静脉注射2～5min起效，5～15min达高峰，作用持续2～6h。用法：首次静脉注射20mg，接着20～80mg/10min静脉注射，或者从2mg/min开始静脉滴注，最大累积剂量24h内300mg，达到血压目标值后改口服。副作用有恶心、乏力，支气管痉挛，心动过缓，体位性低血压等。适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的HE。非诺多泮（fenoldopam）是一种选择性多巴胺（DA）1受体激动剂。本品只作用于DA1受体，不存在α1和β1肾上腺素受体激动作用及其激活带来的副作用，肾血管扩张的作用比多巴胺强10倍。它作用于近端和远端肾小管的DA1受体，抑制钠的重吸收，起到利钠和利尿的作用。其在肝脏迅速代谢，不依赖细胞色素P-450酶，仅有4%未经代谢排出，代谢产物无活性。静脉滴注5min内起效，15min达到最大效果，作用持续30～60min。可用剂量0.1～0.6μg/（kg.min）。静滴开始时可出现头痛、面红、心动过速等副作用，随后消失。可增加眼内压，青光眼患者禁用。由于本品具有降低肾脏血管阻力、增加肾脏血流量、促进尿钠排泄以及利尿等优点，同时，对有无高血压的正常人和肾功能不全患者均有肾脏保护作用，与硝普钠相比，不会出现冠状动脉和脑部的窃血现象以及硫氰酸盐的毒性，非诺多泮已成为治疗各种临床类型的高血压急症首选药物之一，尤其是伴有肾功能损害者的首选药物。依那普利拉（enalaprilat）是目前