高血压急症的诊治

高血压急症的诊治第一节:定义第二节:各类高血压急症的临床特点与诊断第三节:高血压急症的治疗2定义高血压急症(Hypertensiveemergencies)：——血压严重升高（BP180/120mmHg）；——并伴发进行性靶器官功能不全的表现；——包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。3定义与分类要点1.靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键；2.血压的高低并不完全代表患者的危重程度；3.在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。4二、几类常见高血压急症的临床特点与诊断5高血压脑病指高血压患者在血压急剧升高的情况下，脑部小动脉先出现持续性痉挛，继而被动性或强制性扩张，出现脑急性血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压升高而产生的一系列临床表现。病因：本病多发生于严重的缓进型高血压和急进型高血压病人，多见于既往血压正常的个体血压突然增高，包括妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压。急性肾小球肾炎的儿童或青年孕妇，即使血压中等程度升高，也有发生高血压脑病的可能性。6临床表现1、血压急剧升高：在原有高血压的基础上，血压短时间内升高到200-260/140-180mmHg。2、早期症状为弥漫性的剧烈头痛，未及时治疗者可持续1～2天，伴烦躁不安、兴奋或精神萎靡、嗜睡、木僵、意识模糊，严重时出现不同程度的昏迷。3、脑水肿颅内高压表现为头痛，以及喷射性呕吐、颈项强直、视力模糊、偏盲、黑蒙，严重者可暂时性失明、心率变慢。7临床表现4、脑实质受损的表现可出现一过性或游走性局限性精神神经症状和体征，如暂时性偏瘫、局限性抽搐、四肢肌肉痉挛、失语和刺激过敏等，严重者出现呼吸困难和循环衰竭。8辅助检查眼底检查视网膜动脉呈弥漫性或局限性强烈痉挛、硬化，可有出血渗出和视乳头水肿。头部CT检查无颅内出血及梗死灶表现。9高血压指南中的高血压急症高血压脑病高血压合并左心衰高血压合并心肌梗死高血压合并不稳定心绞痛主动脉夹层与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外嗜铬细胞瘤危象围手术期高血压10高血压危象的治疗药物降低血压-----需要考虑的问题：血压与组织灌注血压与心脏负荷/心肌氧耗血压与血管损害血压与出血/止血/血栓/缺血不同脏器的不同状况对血压的不同要求降压策略：幅度与速度各种降压药物的特性：两面性和多面性11高血压危象治疗的现代观念明确降血压的必要性和紧迫性把握合理的降压速度和幅度有时候不需要使用降压药有时候降低血压弊大于利降压的目的是保护器官---器官第一紧急降压尽应使用静脉制剂重视应激和神经内分泌的作用顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人12高血压危象的治疗降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平；依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度；目标：1~2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）；13高血压危象的治疗特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80mmHg以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。14高血压危象的治疗当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。第二步的目标是在后续的2~6h内将血压降至约160/100mmHg。若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24~48小时逐步降低血压达到正常水平。这是降压治疗第三目标。如发现有重要器官缺血表现，降压幅度更小。在随后的1-2周内将血压逐步降至正常水平。15高血压危象的治疗对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。高血压危象是凶险的，要注意嘱咐高血压病人坚持服药控制血压、积极治疗原发病，预防其发生才是安全之策。16高血压急症的常用注射药物：硝普钠Nitroprusside静脉点滴10-200μg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-200μg/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次静脉点滴100-400μg/min2-5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-10μg/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300μg/kg/min1-2min起效负荷量：500μg/kg/min维持量：300μg/kg/min硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁10ml加5%glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20-80mg/次17舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。18舌下含服的药物1．心痛定（硝苯地平）：心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用19舌下含服的药物2．硝酸甘油每次0.5-1mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。20舌下含服的药物3．卡托普利（开搏通）：舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。21各种高血压急症治疗要点高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。单纯β受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。22各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如收缩压降至100~120mmHg（理想血压100mmHg），并要求血压稳定在较低范围首选硝普钠静脉点滴，选择静脉点滴硝普钠，降压药物之前联合应用β受体阻滞剂。23各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压性急性左心衰治疗的主要手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。就心脏功能而言,应力求将血压降到正常水平。24各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰常用的药物:硝酸甘油速尿吗啡硝普钠乌拉地尔西地兰25各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。26各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。注意不要使血压下降过度!27各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征ST段抬高ST段不抬高STEAMINSTEAMIUAP对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。28各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征冠心病的治疗中常使用硝酸甘油静脉点滴。合并高血压时可以利用硝酸甘油降低血压。硝酸甘油用于迅速降压时用量常需超过治疗心肌缺血时数倍（容量不足和个别敏感者除外）。持续大剂量使用极易产生“耐受”。根据心肌缺血症状缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量,尽可能避免24小时持续用药。如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。29各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征伴高血压推荐的策略：硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30μg/min血压仍不能达标，加用乌拉地尔。早期开始使用ACEI和β受体阻滞剂配合使用利尿剂和钙拮抗剂配合使用镇静剂!30各种高血压急症的降压治疗要点围术期高血压应积极解决血压升高的诱因；术前血压应控制在180/100mmHg以下；推迟手术：合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全等；无合并以上情况的低危患者，血压下降不超过平均动脉压的20%；硝苯地平、肼屈嗪及ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压，应慎用；术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只有在其他降压药不适用时、肝肾功能正常者才考虑使用。31各种高血压急症的降压治疗要点儿茶酚胺危象儿茶酚胺诱发的高血压危象是由肾上腺素张力突然升高引起。注意：应避免单独应用β受体阻滞剂，因为阻断β受体诱发血管扩张后α受体缩血管活性占优势，可诱导血压进一步升高。推荐药物：尼卡地平、非诺多泮联合苯二氮卓类药物、乌拉地尔、酚妥拉明。32老年高血压危象的治疗问题注意“脆性”与“顽固性”注意基础血容量注意舒张压降压不要太快！注意药物不良反应注意脏器的低灌注可能更加有害注意原来的治疗方案33高血压次急症的治疗高血压次急症需要在24-48小时内将血压逐渐降低到适当的水平。一般应使用口服药物。应注意:若要1-2天内将血压降低到目标水平，所选药物应是发挥作用较快、效果肯定者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、氢氯噻嗪等。当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的降血压药物起效时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度时间可能要数天。如氨氯地平、雅施达、比索洛尔等。34高血压次急症的治疗2种或以上药物联合应用。应注意由于血压降低过快而出现新的症状。掌握快速降压的力度应个体化，了解病人此次高血压亚急症出现以前即平时的血压状况，是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等均对此时的降压治疗有所帮助。当病人感觉原有高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量。35高血压次急症的治疗常用的抗高血压药物钙拮抗剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）利尿剂α受体阻滞剂血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)36高血压次急症的治疗抗高血压药的常用组合钙拮抗剂+β受体阻滞剂ACEI+利尿剂或ARB+利尿剂钙拮抗剂+ACEI钙拮抗剂+ACEI+利尿剂钙拮抗剂+ACEI+β受体阻滞剂+利尿剂37谢谢38