主动脉夹层镇静镇痛

主动脉夹层术后镇静镇痛的管理国家心血管病中心阜外医院SICU张永辉背景-主动脉夹层术后镇静镇痛的特殊性急性起病，易紧张，焦虑，幻觉，激越和谵妄需正确识别疼痛性质，随时警惕病情加重进展手术方式多，疼痛原因程度不同，需要个性化处理中枢神经系统发生率高，需要尽早判断神志和肢体活动易同时合并内脏缺血，消化道出血等并发症发生率高容易合并肝肾功能不全，影响药物代谢清除，容易造成蓄积良好的镇静镇痛有利早期活动，营养支持，便于ERS实施缺乏相关指南和询证医学证据支持术后躁动、疼痛危害气管插管脱出呼吸机抵抗引流管，动静脉管路脱出继发性损害增加并发症发生率增加机械通气时间增加ICU滞留时间迁延慢性疼痛创伤性/应激性心理障碍镇静镇痛的评估推荐意见3：推荐所有心脏重症患者常规进行疼痛、烦躁评估与监测。评估心脏重症镇痛评分可靠与有效的为疼痛行为量表BPS与重症监护疼痛观察工具CPOT，镇静质量和深度可靠与有效的镇静评分工具是RASS与SAS评分。心脏重症谵妄工具可靠与有效的为采用CAM-ICU评估。（Ⅱa，B）对于已经实施镇静镇痛或者无法语言交流的插管病人，可根据血压，出汗，颅内压以及面部表情，躁动和姿势来加以判断简单判断病人能够深呼吸和有效咳嗽么？病人能够起床自由活动么？是不是有其他可引起疼痛不适原因或者其他有利于减轻的措施术后疼痛分类创伤性疼痛血管内支架扩张手术切口肌肉牵拉手术神经损伤伴发症状夹层进展，B型夹层逆撕形成A型夹层1.3~6.8%灌注不良综合征15%~40%内脏缺血肢体缺血癔病性疼痛/戒断综合征阿片类药物成瘾医源性戒断综合征主动脉介入腔内治疗术后镇痛疼痛来源假腔压力仍较高，或者支架，动脉壁内外膜神经纤维扩张受牵拉内脏或者肢体动脉闭塞，引起缺血性疼痛，B型夹层逆撕形成A型夹层疼痛性质四肢血压，生化指标，查体术后早期支架扩张引起颈动脉窦主动脉弓压力感受器，心率慢，慎用右美托咪定7主动脉开放手术后患者镇痛主动脉外科术后主要疼痛部位咽部（气管插管）肩部上肢（臂丛神经牵拉体位）尿管、引流管切口疼痛切口：范围大，后外侧切口、前外侧切口或正中切口损伤：肌肉、肋骨断裂、肋间神经、肋椎关节、肋横突关节韧带、骶脊肌，胸膜、膈肌等。肩胛骨周围组织肩痛。炎性液体、胸腔引流管刺激膈肌、肺脏和胸膜。疼痛←皮肤、胸壁切口，肋间神经损伤全身用药镇痛镇静弊端镇静药物合并肝肾功能不全易蓄积影响神经系统查体和预后判断鸦片类恶心，呕吐，幻觉，尿潴留，便秘和呼吸抑制大剂量，鸦片耐受，鸦片所致痛觉过敏，导致术后镇痛强度增加NSAIDs肾功能损害，消化道出血增加血栓不良事件，心梗和中风等局部浸润麻醉止痛优点简单易行可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间缺点主动脉术后切口范围大，容易局麻药物中毒局麻药物存在肌肉毒性，容易引起伤口肌肉坏死增加切口愈合不良和感染发生率腹主动脉外科中不能够改善肺功能和减少吗啡用量硬脊膜外腔给药Journalofcardiovascularandthoracicresearch2014,6(3):133-140.SaudiJAnaesth2017,11(3):327-331.RevEspAnestesiolReanim2017,64(7):391-400.Anesthesiology100:1305-1307,2004外周神经阻滞优点对呼吸、循环功能影响小特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果缺点主动脉夹层术后范围大，完全阻滞难度大、技术要求高并发症：局麻醉药中毒、气胸（1%）、硬膜腔内扩散（1%）、低血压（5%）、误注入腔静脉或主动脉Journalofcardiovascularandthoracicresearch2014,6(3):133-140.硬膜外镇痛优点不影响神智和病情观察，镇痛完善，可做到不影响运动和其他感觉功能。VASscores,机械通气时间,降低围术期心梗发生率围术期呼吸系统并发症消化道出血ICU滞留时间缺点低血压蛛网膜下腔出血截瘫全脊髓麻醉JCardiothoracVascAnesth2013,27(3):451-458.CochraneDatabaseSystRev2016(1):CD005059.非药物性手段尽可能采用微创治疗改进关胸方式，肋骨钉消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘及时拔出不必要的有创监测手段，及时拔出器官插管，导尿管、引流管患者教育：短期教育不能够改变患者对于疼痛治疗的态度，缓解疼痛程度能够起到缓解患者焦虑，对患者康复起到有益的作用。加大医院网站宣传，术前宣教面对面的交谈优于发放阅读材料主动脉夹层术后镇静镇痛？单一方法，均存在局限性介入腔内治疗与开放性手术相比降低并发症发生率，有利于快速康复远期疼痛方面与开放手术没有差异腹主动脉外科中局部浸润止痛与硬膜外镇痛相比不能够改善肺功能和减少吗啡用量硬膜外镇痛活动时疼痛评分更低硬膜外镇痛联合全身镇痛更满意的镇痛效果，降低并发症发生率死亡率未见差异Anesthesiology100:1305-1307,2004JCardiothoracVascAnesth2013CochraneDatabaseSystRev2016(1):CD005059多模式镇痛多模式镇痛是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法其本质是多种镇痛方式的机制互补由于镇痛作用相加或协同，每种药物剂量减少，不良反应相应降低，达到最大的效应/副作用比在组织构架上，以患者为中心，麻醉科医生、临床专科医生、疼痛护士、药剂师、心理医生等共同构成。个体化镇痛应根据手术类型和患者情况选择，依据不同的手术类型，手术部位，疼痛强度，患者的年龄、性别、基础疾病等情况，选择合理的镇痛方案，兼顾疗效与不良反应评估包括疼痛评估、镇静评估、运动阻滞评估、不良反应评估等准确评估镇静程度有利于患者获得良好的术后镇痛效果CurrPainHeadacheRep2017,21(1):3.癔病性疼痛及戒断综合征长时间使用阿片类及苯二氮卓类药物可导致生理依赖快速减药或突然停药会导致医源性戒断综合征，出现躁动、谵妄策略借助评估工具，查体明确疼痛性质逐渐减量密切监测症状辅助用药如美沙酮和α-2受体激动剂结论术后疼痛要注意识别性质原因镇静镇痛目的：快速康复合适的镇静镇痛，降低并发症发生率主动脉夹层术后镇静镇痛有其特殊性缺乏足够的循证医学证据，注意个性化实时评估，动态调整1.病人能够深呼吸和有效咳嗽么？2.病人能够起床自由活动么？3.是不是有其他可引起疼痛不适原因或者其他有利于减轻的措施