主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄病因和病理•风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄•先天性畸形：二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内膜炎•退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：为65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合）先天性二叶瓣畸形主动脉瓣钙化病理生理•正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2•瓣口面积≦1.0cm2时跨瓣压差显著•＞1.0cm2：轻度狭窄•0.75cm2~1.0cm2：中度狭窄•≤0.75cm2：重度狭窄•主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚病理生理•AS→LVH（向心性）→左心室顺应性降低→舒张末期压↑→左心房增厚→室壁应力↑心肌缺血纤维化→左心室功能衰竭引起心肌缺血的原因：•舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠状动脉•冠状动脉灌注压降低•左心室壁增厚、心室收缩压增高、射血时间延长临床症状—“三联征”•呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见•心绞痛(60%)：运动诱发•心肌缺血•冠脉栓塞•晕厥(30%)：脑缺血引起晕厥的机制①运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量的相应增加②运动致心肌缺血↑→左心室收缩功能↓→心排血量↓③运动时左心室收缩压急剧↑→过度激活室内压力感受器→外周血管阻力↓④运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、室颤）→心排血量↓↓临床体征•心音:S1正常，主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成分减弱或消失，S2逆分裂，可闻及明显的S4•杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型，主要向颈部，也可以向胸骨左下缘传导，伴震颤•老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，高调部分可以传导到心尖部，呈乐音•其他:收缩压和脉压均下降，细迟脉•LV扩大，心界向左下移位辅助检查Ｘ线检查•心影正常或左室增大，左房可轻度增大•升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化•晚期有肺淤血征象Ｘ线检查主狭，左室增大，主动脉狭后扩张Ｘ线检查超声心动图心电图左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常心导管检查•当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查。并发症•心律失常•10%房颤、传导阻滞、室性心律失常•心脏性猝死•感染性心内膜炎：不常见•体循环栓塞：少见•心力衰竭•胃肠道出血15-25%胃肠道血管发育不良，多见老年人。瓣膜置换术后出血停止。诊断•典型杂音+超声心动图•主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病•单纯主动脉瓣狭窄16-65岁：先天性二叶瓣•单纯主动脉瓣狭窄＞65岁：退行性老年钙化性病变•单纯主动脉瓣狭窄＜15岁：单叶瓣畸形多见病因诊断鉴别诊断•肥厚梗阻型心肌病•先天性主动脉瓣上狭窄•先天性主动脉瓣下狭窄治疗•目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术•措施内科治疗•无症状定期复查•预防感染性心内膜炎、风湿热•频发房早应予抗心律失常药物预防房颤•心房颤动尽可能复律•心绞痛：小量应用硝酸酯类•心力衰竭：限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和β受体阻滞剂经皮球囊主动脉瓣成形术•应用范围局限，主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者。适应证：•严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者•严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡治疗措施•严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女•严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者ACC成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议•对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者Ⅱa•是一种外科手术的过渡。•减轻患者严重的狭窄情况Ⅱb•需紧急非心脏外科手术者Ⅱb•替代AVR术Ⅱb经导管主动脉瓣置换术•建议对符合以下条件患者行TAVR：严重的症状性的三叶式钙化性主动脉瓣狭窄（CAS），解剖上适合TAVR，预期寿命＞12个月，外科手术禁忌（定义为术后30天内死亡风险＞50%或存在严重不可逆合并症或其它影响手术的因素）。•对于外科手术高危（PARTENER研究标准：STS评分≥8分）且解剖符合TAVR的患者，TAVR可作为外科手术之外的另一合理的选择。外科治疗•人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。•重度狭窄（瓣口面积0.75cm2或平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征。•无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。•术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者。主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术的建议1、出现症状的重度AS患者。Ⅰ2、行冠状动脉旁路外科手术的重度AS患者。Ⅰ3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度AS患者。Ⅰ4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外Ⅰ科手术的中度AS患者。5、无症状的重度AS患者伴左室收缩功能不全Ⅱa对运动的异常反应（如低血压）Ⅱa室性心动过速Ⅱb显著或过分的左室肥厚（≥15mm）Ⅱb瓣膜面积﹤0.6cm2Ⅱb6、无5项中的表现，对无症状患者预防猝死。Ⅲ