主动脉瘤及穿透性溃疡的影像诊断

主动脉瘤及穿透性溃疡的影像诊断福建医科大学附属第一医院俞元临2015.04.11主动脉瘤主动脉瘤是指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张，压迫周围器官而引起症状，瘤体破裂为其主要危险。常发生在升主动脉、主动脉弓、降主动脉及腹主动脉。主动脉瘤分型1.真性动脉瘤：瘤壁由动脉内、中、外膜构成2.假性动脉瘤：瘤壁由纤维组织构成3.夹层动脉瘤：动脉内膜或中层撕裂后，血流冲击使中层逐渐成夹层分离，在分离腔中积血、膨出，也可与动脉腔构成双腔结构真性动脉瘤分型1.囊状动脉瘤：一侧膨凸，有瘤体及瘤颈2.梭形动脉瘤：周壁膨凸，有入口和出口3.梭-囊状动脉瘤（混合型动脉瘤）动脉粥样硬化性主动脉瘤好发于腹主动脉（尤其肾动脉起源至髂部分叉之间），其次为弓降主动脉。瘤壁钙化常见，常见于粥样硬化性管腔迂曲、延长基础上发生动脉瘤。多见于老年，男女。动脉瘤大小主动脉直径随年龄和性别而变化。胸主动脉直径5cm=动脉瘤腹主动脉直径4cm=动脉瘤与临近主动脉管径比较1/3真性动脉瘤CT征象主动脉病变部位管腔直径大于临近正常部位30%即可诊断为动脉瘤瘤囊内有对比剂充盈，或某段主动脉呈梭形扩张对比剂外溢主动脉或充入临近组织结构，为动脉瘤外穿指征。CT征象CT能够了解主动脉瘤的位置和范围，以及瘤壁钙化情况。CT能显示主动脉各部的横断解剖及其与周围组织结构的关系CT可显示瘤的大小、形态和范围，可观察附壁血栓及其范围，观察瘤壁结构及钙化；明确主动脉瘤与头臂动脉关系；瘤体与周围的压迫情况假性动脉瘤Ø定义：动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由创伤所致。Ø原因：由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿。血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，称为假性动脉瘤。与真性动脉瘤区别：没有真性动脉瘤具有动脉血管的外膜、中层弹力纤维和内膜三层结构。CT征象：动脉一侧可见瘤样扩张，瘤内造影剂充盈，可见一破口与动脉相连续。部分瘤外可见无强化血肿形成。夹层动脉瘤Ø定义：动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形成血肿，多由创伤所致。Ø原因：由于血管周围有较厚的软组织，在血管破口周围形成血肿，因动脉搏动的持续冲击力，使血管破口与血肿相通形成搏动性血肿。血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜，称为假性动脉瘤。主动脉夹层ADØ定义：主动脉内膜破裂，血液经破裂口进入主动脉壁中层，造成内膜纵向剥离，形成双腔主动脉。Ø主要病因：动脉硬化和高血压主动脉夹层CT征象主动脉为双腔，内膜片，一般真腔多受压狭窄、变形，假腔则多扩张(鸟嘴征)可见对比剂自真腔向假腔喷射的内膜破口；增强后假腔呈延迟强化，真腔呈早期强化。可显示假腔内血栓及动脉壁的钙化（钙化钙化内膜向内移位与主动脉外缘距离大于5mm时才有意义，即可诊断为主动脉夹层。）可显示主动脉分支与夹层的关系，了解头臂脉、内脏动脉及下肢动脉的供血情况夹层动脉瘤Debackey分型I型：破口位于升主动脉，病变累及升、降或腹主动脉II型：破口位于升主动脉，病变仅累及升主动脉III型：破口位于锁骨下动脉以远夹层动脉瘤Stanford分型A型：夹层累及升主动脉（相当于DebakeyI型和II型）B型：夹层累及胸腹主动脉（相当于DebakeyIII型）DeBackeyI型II型III型-乙StanfordA型StanfordB型肠系膜上静脉受累；腹腔干、左肾动脉、肠系膜下动脉发自假腔；右肾动脉发自真腔主动脉穿透性溃疡（PAU）定义：主动脉粥样硬化基础上形成的溃疡，溃疡穿透内弹力层并可在动脉壁中层内形成血肿，血肿往往比较局限，只是延伸数厘米，但不形成假腔。（主动脉溃疡+局限/广泛壁内血肿=PAU）好发部位：胸主动脉降段和腹主动脉病因：高龄，高血压临床表现：胸背疼痛若溃疡直径超过20mm或溃疡深度超过10mm时，疾病进展的危险性很高。PAU影像表现主动脉壁不规则增厚，伴不同程度钙化突出于主动脉腔龛影（单发或多发）“狭颈征”（主动脉壁上溃疡状突起，龛影口部与主动脉腔相连）龛影多发生于降主动脉中远段（94%）不同量的主动脉壁内血肿（IMH）可破裂出血，形成假性动脉瘤或局限性夹层※溃疡延伸超出主动脉壁边缘,其顶端可见一血肿帽定义主动脉夹层（AD）：主动脉内膜破裂，血液经破裂口进入主动脉壁中层，造成内膜纵向剥离，形成双腔主动脉，主要病因：动脉硬化和高血压主动脉壁内血肿（IMH）：指没有内膜撕裂口的主动脉夹层，也被称为不典型主动脉夹层，可继续发展为主动脉夹层或自行吸收。主要病因：主动脉粥样硬化，粥样斑块上溃疡破裂形成IMH；主动脉管壁内滋养血管破裂形成IMH穿透性溃疡（PAU）：主动脉粥样硬化基础上形成的溃疡，特征性病理是粥样硬化斑块破裂形成溃疡，溃疡穿透内弹力层并在动脉中层形成血肿，血肿往往是局限的或延伸数厘米，不形成假腔。影像学表现AD：两个对比剂充盈的腔，增强后假腔呈延迟强化，真腔呈早期强化，真腔与无夹层的主动脉相连续。IMH：主动脉壁呈新月形或环形增厚，没有夹层内膜片和内膜撕裂，主动脉真腔可发生变形或略变细。现认为主动脉壁厚度≥5mm即可诊断。PAU：主动脉局限性节段扩张，局部溃疡，壁内可见血肿，还可出现假性动脉瘤，夹层和破裂。PAU与AD、IMH关系PAU始于粥样硬化斑块的破溃，穿透内膜或内弹力层，进而可形成中膜壁内血肿，常继发假性动脉瘤，甚至透壁破裂。IMH其转归受发病基础、发病部位及有无合并穿透性溃疡等因素影响，血肿治疗后可完全吸收，也可进展为AD、真性动脉瘤甚至破裂。IMH被广泛认为是典型夹层的前兆IMH可独立存在，也可随病变过程发展为AD；PAU可形成中膜IMH。