主动脉食管瘘原因及治疗对策

主动脉食管瘘的原因及处理对策Dubrueil:Observationsurlaperforationdel’esophageetdel’aortathoraciqueparuneportiond’osavale:Aveederefiexions.JUnivSciMed,1818;9:357–63张生茂.食管异物并发主动脉食管瘘.中华医学杂志，1982,63：300主动脉食管瘘（aortoesophagealfistulas，AEF）是一种预后极其凶险的疾病。从1818年法国人Dubreuil首次报道这种疾病，直至1967年Sloop与Thompson收集英文文献报道的86例，均无一例治愈。1980年，Ctercteko第1例报告手术救治成功。我国是1982年张生茂首例报告手术治疗成功长期生存者。发病原因•胸主动脉瘤•胸主动脉支架植入•食管癌手术后•食管异物•其他：肺结核、肺曲霉菌、Barrett食管等Shirish.AortoesophagealFistula:CaseReportandReviewoftheLiterature.DigestiveDiseasesandSciences,1998,43(8):1665-1671SnyderDM.Successfultreatmentofprimaryaorta-esophagealfistularesultingfromaorticaneurysm.JThoracCardiovascSurg1983,85:457-63.1、胸主动脉瘤在引起主动脉食管瘘的发病因素中，国外的报道比较多，胸主动脉瘤居首位，约占所有病例的50%左右。胸主动脉瘤破裂引起主动脉食管瘘的比例约在6.2%～22%之间。Snyder于1983年报道首例胸主动脉瘤引起的主动脉食管瘘。胸主动脉瘤与其周围的解剖关系Shirish.AortoesophagealFistula:CaseReportandReviewoftheLiterature.DigestiveDiseasesandSciences,1998,43(8):1665-1671病例1.胃镜下见胸主动脉瘤与食管之间的瘘口Michael.SurgicalManagementofPrimaryAortoesophagealFistulaSecondarytoThoracicAneurysm.AnnThoracSurg2000;69:967–70病例2.动脉造影示降主动脉瘤，同一患者术后标本示食管局部增厚伴瘘口形成Shirish.AortoesophagealFistula:CaseReportandReviewoftheLiterature.DigestiveDiseasesandSciences,1998,43(8):1665-1671病例3.胸主动脉穿透性溃疡伴假性动脉瘤形成、主动脉食管瘘Guruvegowda.Repairofaortoesophagealfistuladuetoapenetratingatheroscleroticulcerofthedescendingthoracicaortaandliteraturereview.JournalofCardiothoracicSurgery2007,2:122、食管异物临床常见的急症之一，绝大多数患者可以经胃镜或者硬质食管镜取出，但部分食管异物由于其形状特殊或延误治疗等可出现主动脉食管瘘等严重并发症，病死率高达50%以上。魏益平.食管异物及合并主动脉食管瘘的诊断与治疗.中国胸心血管外科临床杂志2014，24（4）：563-566魏益平等报道一组共32例食管异物患者的临床资料魏益平.食管异物及合并主动脉食管瘘的诊断与治疗.中国胸心血管外科临床杂志2014，24（4）：563-566魏益平.食管异物及合并主动脉食管瘘的诊断与治疗.中国胸心血管外科临床杂志2014，24（4）：563-566根据CT对食管异物损伤程度进行分级Ⅰ级：食管壁非穿透性损伤Ⅱ级：食管壁穿透伴局限周围炎Ⅲ级：食管壁穿透伴严重胸内感染Ⅳ级：食管穿透并形成主动脉食管瘘昌盛.胸食管异物损伤病变的分级和外科治疗.中华外科杂志，2006,44（6）：409-411.Guillermo.Aortoesophagealfistula:anuncommoncomplicationafterstent-graftrepairofanaorticthoracicaneurysm.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2009,9:683–6843、胸主动脉支架植入随着大血管介入手术的广泛开展，支架引起的主动脉食管瘘的病例也逐年增加。Guillermo等曾于2009年综述并报道了9例因主动脉支架植入引起的主动脉食管瘘病例。近5年来其发生率有逐年增高的趋势。支架因感染、移位、机械摩擦等原因造成主动脉壁穿孔或破溃是形成主动脉食管瘘的可能机制。主动脉壁“气泡影”提示支架周围感染Guillermo.Aortoesophagealfistula:anuncommoncomplicationafterstent-graftrepairofanaorticthoracicaneurysm.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2009,9:683–684胃镜下可见瘘口及主动脉支架（箭头处）Guillermo.Aortoesophagealfistula:anuncommoncomplicationafterstent-graftrepairofanaorticthoracicaneurysm.InteractiveCardioVascularandThoracicSurgery2009,9:683–684胃镜下可见瘘口及主动脉支架Holger.AortoesophagealFistulaSecondarytoStent-GraftRepairoftheThoracicAorta.JEndovascTher2004;11:161–167Saramak.Aortoesophagealfistula-rarecomplicationafteresophagogastrectomy,duetocancer.PRZEGLADCHIRURGICZNY.2013,85(8)460–4634、食管癌手术食管癌术后发生的主动脉食管瘘约占所有主动脉食管瘘病例的5%左右，主要与吻合口瘘、食管或胃的溃疡等有关。吻合口瘘发生后，导致胸腔内感染,脓液、消化液的腐蚀作用会导致主动脉壁的水肿、变薄、质脆，最后破溃发生主动脉吻合口瘘；吻合环和胸主动脉长时间、持续的接触、摩擦、压迫也是导致胸主动脉瘘发生的主要原因；随着管状胃在食管、贲门癌以及微创食管外科中的应用，制作管状胃和吻合的过程需要应用到更多的金属钉，也增加了术后胸主动脉机械损伤的可能。宿学家.急诊主动脉腔内隔绝术成功治疗食管癌术后吻合口主动脉瘘一例.中国胸心血管外科临床杂志2014，21（2）：277主动脉食管瘘的分型①纤维包裹型：即轴位主动脉窗平面食管与降主动脉间见软组织肿块，与降主动脉右侧壁分界不清，临床伴呕血，无胸痛、发热；②假性动脉瘤型：即轴位图像中于主动脉弓右侧壁见憩室样改变，其周围见软组织影，临床无呕血，但有胸痛、发热；③纵隔脓肿型：即增强扫描轴位图像中下肺静脉层面见降主动脉右侧壁出现瘘口，对比剂流入假性动脉瘤内部，食管与降主动脉周围见强化软组织影包绕，内部有低密度气体影，对比剂进入左侧胸腔，临床伴呕血胸痛及发热。张殿堂.食管异物并主动脉食管瘘的外科治疗探讨.中华外科杂志，1996,34（10）：36-38处理对策关于主动脉食管瘘的手术时机的问题，从近年文献报告来看，多数学者认为手术是唯一生存机会，一经确诊应尽快果断施行手术，不可迟疑等待丧失手术时机。Saramak.Aortoesophagealfistula-rarecomplicationafteresophagogastrectomy,duetocancer.PRZEGLADCHIRURGICZNY.2013,85(8)460–4631.外科手术治疗（1）经胸直接修补瘘口一般采用无损伤缝线带涤纶垫片缝合至主动脉瘘口周围组织。直接缝合有效，但真正能够成功的很少，术后再出血、感染和假性动脉瘤形成是影响其成功的关键。对于机械损伤导致的胸主动脉瘘，瘘口边缘组织结构良好，直接缝合效果较好。切口以原手术切口为宜，早期不超过24h、感染不严重的患者可单纯行主动脉和食管修补，并将邻近组织或大网膜缝盖食管修补处。特别强调的是，如患者血压暂时稳定．在显露瘘口修补之前，充分做好大出血的准备。备好体外循环机或者血液回输装置，同时预先游离出瘘口上下处胸主动脉以备临时阻断。如修补仍困难或修补不满意，果断改行胸主动脉人工血管置换术。病例：男，56岁，胸上段食管癌（胃镜示距门齿20-28cm），2013年9月13日经右胸-腹两切口行食管癌根治术，术后早期恢复顺利，体温血常规正常；病人术前胸部CT术后第8天突然呕鲜红色血液，同时胸引量增多，2小时约800ml，在抗休克治疗的同时紧急行右侧剖胸探查；术中发现胸腔内大量积血及血凝块，降主动脉平第5胸椎水平的前内侧壁有一大小约3-4mm的破口并持续向外喷血，予以3-0prolene带垫缝合破口。病人术后顺利恢复出院。（2）经胸人工血管置换+食管修补（或Ⅱ期消化道重建）鉴于直接缝合后易再次出血、感染或假性动脉瘤形成，往往需要行二次手术，在患者一般情况允许的情况下，应尽量争取在主动脉侧壁钳夹、体外循环或左心转流下行胸主动脉补片修补、主动脉移植或人工血管置换术，部分病例侵犯至升主动脉甚至瓣膜，可行Bentall手术。部分患者就诊时已有食管糜烂穿透性破损、纵隔胸腔感染，直接修补食管再瘘风险高,消化道I期重建条件差，Ⅰ期手术旷置食管、置胸腔冲洗及引流管，术后稀碘伏及抗生素溶液冲洗胸腔，配合静脉应用抗生素，待Ⅱ期行消化道重建。胸主动脉人工血管置换加食管修补术Michael.SurgicalManagementofPrimaryAortoesophagealFistulaSecondarytoThoracicAneurysm.AnnThoracSurg2000;69:967–702.介入治疗☆主动脉覆膜支架植入☆食管带膜支架植入胸腔镜下纵隔脓肿引流（1）主动脉覆膜支架植入2009年Takano报道了首例主动脉血管覆膜支架治疗AEF的病例。随着近年来腔内血管外科的迅速发展，采用覆膜支架的血管腔内修复术已成为治疗主动脉食管瘘的主要方法。TakanoS.Aortoesophagealfistuladuetoesophagealulcer.GenThoracCardiovascSurg.2009;57(5):255–7.血管内支架植入术常用的手术入路为股动脉，一般选用口径较好，无严重迂曲、狭窄，并易于进入真腔的一侧髂动脉作为入路血管。先行主动脉造影，根据术前CTA检查和胃镜下异物位置找到AEF位置。支架的选择应根据病情的不同和血管解剖结构的变化在手术前进行评估。手术后应进行造影评价，注意有无支架移位。TakanoS.Aortoesophagealfistuladuetoesophagealulcer.GenThoracCardiovascSurg.2009;57(5):255–7.尽管主动脉支架植入是治疗AEF的有效手段之一，但其本身也可能引起继发性的AEF，处理起来更加棘手。Holger报道了3例胸主动脉瘤支架植入术后AEF病例，所有患者均死亡，最长的1例经抑酸、抗感染、营养支持等保守治疗存活了10个月。Holger.AortoesophagealFistulaSecondarytoStent-GraftRepairoftheThoracicAorta.JEndovascTher2004;11:161–167（2）食管带膜支架置入部分患者出现消化道出血（先兆出血）