椎间盘源性腰痛

椎间盘源性腰痛背景•腰痛（lowbackpain）是目前困扰人类的最常见疾病之一•大约有2/3的人一生中发生过腰痛，发生率仅次于普通感冒，是造成患者求医的第二位原因背景•临床上常常面对的问题：患者腰痛明显，但无典型的下肢放射痛，影像学检查无椎间盘突出和神经根受压，保守治疗无效•由椎间盘本身病变引起的腰痛，即椎间盘源性腰痛越来越引起人们的重视概念•盘源性腰痛(Discogeniclowbackpain)，又称椎间盘内紊乱，是由椎间盘内部结构和代谢功能出现异常，刺激椎间盘内疼痛感受器所引起的腰痛•疼痛是由于髓核组织漏出到外层纤维环所致，但没有明显突出。椎间盘的结构及神经分布•由中央胶冻样的髓核和外周层状排列的纤维环组成•正常椎间盘只有纤维环的外1/3有神经分布•纤维环的前、外侧面和前纵韧带由脊神经前支和灰交通支支配，而后面和后纵韧带由窦椎神经支配。窦椎神经•窦椎神经亦称Luschka神经，在脊神经分为前后支之前发出，内含交感神经纤维和来自脊神经节的感觉纤维，经椎间孔返回椎管，分为较大的升支和较小的降支•分布于硬脊膜、后纵韧带、纤维环后部外层发病机制•在高度退变的椎间盘组织中，纤维环内层甚至髓核的内部也出现了神经分布，这些异常的神经末梢被认为与疼痛的产生密切相关•手术证实已经证实，刺激纤维环外层及后纵韧带则可以诱发腰痛发病机制•腰椎间盘髓核变性致纤维环应力分布失衡和内层纤维环撕裂•当内层纤维环破裂后，纤维环内层的窦椎神经分支易受到来自于髓核的机械和化学因素的刺激，出现椎间盘源性腰痛纤维环撕裂发病机制•由于窦椎神经的形成有交感神经参与，而人的交感神经起源于T10~L2脊髓节段，因此L2神经根对传导椎间盘源性腰痛起主要作用•椎间盘源性腰痛也就主要表现在L1、L2后支的支配区（臀部、腹股沟处等）临床特点•久坐不能是最常见的主诉•主要表现为腰部、臀部、腹股沟区、股前、股后等部位的疼痛和感觉异常•休息不能完全缓解•客观体征少辅助检查－椎间盘造影•可以复制下腰痛症状出现•纤维环破裂，造影剂外漏•是目前最有说服力的证据辅助检查－腰椎MRI•纤维环后方HIZ区highintensityzone•HIZ是指矢状面T2加权像上纤维环后方信号增高区域,它与髓核的影像分离且信号高于髓核•黑间盘•软骨终板信号异常HIZ区HIZ区HIZ区诊断•诊断并非轻而易举•目前尚无统一标准•需满足以下条件：诊断•腰痛反复发作超过6个月，可伴下肢放射痛，但疼痛往往不过膝，经4个月以上正规保守治疗不缓解•X线CT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病诊断•存在纤维环撕裂的影像学依据：椎间盘造影显示纤维环破裂，造影剂外漏；MRI显示纤维环后缘HIZ现象•椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛诊断•椎间盘源性腰痛是症状性诊断，客观体征极少，因而确诊较为困难，容易漏诊及延误诊断•诊断过程中MRI检查、椎间盘造影是必不可少的依据治疗•封闭阻滞L2脊神经根可使症状缓解或消失•椎间盘内注射甾体激素•椎间盘内电热疗法•椎间盘射频消融髓核成形术近期疗效尚可，远期疗效明显降低治疗•手术目前疗效最确切的方法椎间盘切除+椎体间植骨融合+椎弓根内固定•椎间盘细胞移植供移植的潜在细胞有干细胞、成年的自体椎间盘细胞或从椎间盘以外组织来的软骨细胞