阑尾炎【教学用】

女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时。患者入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，在当地医院按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再次就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。查体：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，心界大小正常，心率120次/分，律齐，双肺清，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛，以右下腹麦氏点周围为著，腹肌稍紧张，肠鸣音12次/分。妇科检查无异常。辅助检查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。病例分析诊断？依据？处理原则？阑尾炎外科教研室赖俊铭掌握内容急性阑尾炎的病理**急性阑尾炎的临床分类**急性阑尾炎的诊断***急性阑尾炎的鉴别诊断**急性阑尾炎的手术适应症的治疗方法**特殊阑尾炎的特点和处理原则**一．解剖生理概要•McBurney’s点----“麦氏点”右髂前上棘至脐连线的中外1/3处。•阑尾的位置：盲肠内位盆位回肠前位盲肠后位肝下及腹膜后位阑尾动脉：【是无侧枝的终末动脉，是回结肠动脉的分支】静脉回流途径：阑尾静脉→回结肠动脉→肠系膜上静脉→门静脉粘膜深部有噬银细胞，是阑尾发生类癌的解剖学基础。知识联系：急性阑尾炎是各种急腹首位。1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科治疗本病观点，死亡率0.1％。概况二、病因阑尾腔梗阻：胃肠道疾病的影响：细菌的侵入：三、病理及临床类型1.急性单纯型阑尾炎：阑尾腔梗阻→内压↑→粘膜、肌层、浆膜炎症→阑尾轻度肿胀，少量渗出。轻度肌紧张、右下腹疼痛、压痛、反跳痛、体温和白细胞计数增高。临床表现：•2.急性化脓性阑尾炎：亦称【蜂窝组织炎性阑尾炎】阑尾肿胀明显、脓性渗出物多。•右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均加重，出现全身症状。临床表现：3.坏疽及穿孔性阑尾炎：阑尾管壁坏死或部分坏死、穿孔，可以引起弥漫性腹膜炎。临床上症状和体征加重、腹痛范围扩大、腹膜刺激征状更加明显，全身中毒症状加重。临床表现：4.阑尾周围脓肿：大网膜可移至右下腹部包裹粘连、出现炎性肿块，腹膜炎局限在右下腹时，形成阑尾周围脓肿。右下腹痛性肿块、位置固定、亦有全身感染症状。临床表现：四．临床表现（一）症状1.腹痛转移性右下腹痛：70～80％，另外部分一开始即为右下腹痛。·隐痛――单纯型阑尾炎阵发性剧痛和胀痛――化脓性阑尾炎持续性――坏疽性阑尾炎持续性加重腹痛――腹膜炎。腹痛性质：·特殊异位阑尾炎腹痛：盲肠后位阑尾炎侧腰部疼痛；盆位阑尾炎疼痛在耻骨上区；肝下阑尾炎疼痛在右上腹；左侧腹阑尾炎在左下腹疼痛。2.胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、便秘和腹泻盆腔阑尾炎→刺激膀胱→排便里急后重和尿痛弥漫性腹膜炎→肠麻痹3.全身中毒症状（二）体征1．右下腹固定压痛：是阑尾炎最重要的体征。常位于McBurneyPoint。2．腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失――炎症扩展到腹膜壁层。3．其它协助诊断方法：①结肠冲气试验（RovsingT）②腰大肌试验：阳性说明阑尾位置较深或后位靠近腰大肌。③闭孔内肌试验：提示阑尾位置较低、靠近闭孔内肌。④直肠指检：盆位阑尾或炎症已经波及盆腔时，指检直肠右前方触痛，如有盆腔脓肿时，可以触及痛性肿块。（三）实验室检查1.WBC、DC↑2.盲肠后位阑尾炎可刺激邻近右输尿管，尿中出现RBC/WBC。五、鉴别诊断（一）妇科疾病1.宫外孕：·停经史·急性失血症状·腹腔内出血体征、宫颈举痛，穿刺有血。2.卵巢滤泡、黄体破裂：症状同上在滤泡期或黄体期出现3.卵巢囊肿扭转：急性腹痛腹部肿块4.急性输卵管炎、急性盆腔炎：·脓性白带·盆腔对称性压痛·后穹隆穿刺有炎症、G-杆菌。（二）胃十二指肠溃疡穿孔·消化性溃疡病病史·上腹及右下腹均有压痛，腹肌板样强直·肠鸣音消失·诊断性腹穿，X线膈下游离气体。（三）右侧输尿管结石·绞痛向会阴部放射、血尿·尿中RBC·X线（KUB）可资鉴别（四）急性肠系膜淋巴结炎·儿童多发、有上呼吸道感染史·压痛偏内侧，压痛不固定，随体位变化。（五）其它·右侧肺炎·胆道感染·回盲部肿痛·慢性炎性肠病。六．治疗．手术切除，视情况作引流；．．非手术治疗：①局限单纯型阑尾炎；②阑尾脓肿；③轻型化脓性阑尾炎。阑尾脓肿：无局限趋势、应切开引流，视情况切除阑尾。已局限者行保守治疗。七．并发症（一）局限阑尾炎的并发症–脓肿：·阑尾周围脓肿·盆腔、膈下、肠间隙脓肿·B超定位及手术切开引流。–内、外瘘形成：·小肠、结肠、膀胱、阴道或腹壁穿破形成瘘；·瘘管造影或GI、钡灌判断走形和范围；·扩开引流或切除瘘管。–门静脉炎（pyleophlebitis）：·肝肿大、压痛、黄疸、畏寒、高热；·感染性休克、败血症；·细菌性肝脓肿。（二）阑尾切除术并发症1.切口感染：手术污染、存留血肿、异物、引流不畅；术后2～3天体温↑、切口局部胀痛或跳痛，局部红肿与压痛；扩开引流，清除异物。2.腹膜炎、腹腔脓肿：残端缝线脱落；腹腔内残留血肿感染；术后体温持续升高，腹痛、腹胀、全身中毒症状；按腹膜炎原则加以处理。3.出血：·阑尾系膜结扎松脱引起腹腔内大出血；·阑尾残端结扎线松脱、出血进入盲肠肠管内，出现下消化道出血；处理：输血，必要时手术探查。4．粪瘘：原因：·结扎线脱落；·盲肠壁损伤；·盲肠原有结核、肿瘤；·引流物压迫。非手术治疗闭合；不闭合行瘘管切除术。5．阑尾残株炎：·阑尾残株1cm，术后仍表现阑尾炎症状；·症状重时再次切除阑尾残株。6．粘连性肠梗阻：非手术治疗不愈时可以行手术治疗。特殊类型阑尾炎新生儿阑尾炎•早期表现非特殊性、仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水，发热和白细胞升高不明显；•穿孔率高，80％，死亡率高；•右下腹压痛和腹胀体征；•及早手术治疗。小儿阑尾炎•病情发展快、重、早期即出现高热、呕吐；•右下腹体征不明显，很少有局部明显压痛和肌紧张；•穿孔率可达30％，并发症及死亡率高；•早期手术。妊娠期急性阑尾炎•因子宫将盲肠上推，网膜不易包裹，腹肌伸直，故压痛和肌紧张等体征不明显；•腹膜炎易扩散；•急性阑尾炎单纯型可行保守治疗，化脓性及穿孔应行手术治疗；在临产期可在行剖腹产时行阑尾切除术。老年人急性阑尾炎•症状隐蔽，体征不典型；•加杂病症多；•及早期手术治疗。谢谢！