新生儿窒息复苏指南(2016年)--贺海兰

新生儿复苏指南（2016年北京修订）-----贺海兰2016年7月★新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一★1987年美国儿科学会和美国心脏协会开发了新生儿复苏项目并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率★为了降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率，2004年由我国卫生部主导，建立了新生儿复苏项目。取得了很大成绩，降低了我国新生儿窒息的发生率和死亡率前言中国新生儿复苏项目专家组参考2015年国际复苏联络委员会推出的复苏指南，结合中国国情和新生儿复苏培训进展及现状，修订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定，2007年第一次修订，2011年第二次修订，2016年第三次修订）新生儿复苏指南新生儿复苏指南（2016）第一部分指南目标和原则1第二部分新生儿复苏指南2第三部分正压通气特殊复苏情况3第四部分复苏后监护4第五部分早产儿复苏需关注的问题51.确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场2.加强产儿科合作，儿科医师参加高危产妇分娩前讨论，在产床前等待分娩及实施复苏，负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡第一部分：指南目标和原则3.在卫生行政部门领导及参与下将新生儿复苏技能培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员，产科、儿科医师，助产士（师）及麻醉师组成的院内新生儿复苏领导小组第一部分：指南目标和原则第一部分：指南目标和原则4.在ABCD*复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：(1)快速评估（或有无活力评估）和初步复苏(2)正压通气和脉搏血氧饱和度监测(3)气管插管正压通气和胸外按压(4)药物和（或）扩容第二部分：新生儿复苏指南一、复苏准备1．人员：每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责2．物品：新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好新生儿复苏设备和药品新生儿复苏设备新生儿复苏气囊、面罩（大、小）、喉镜、大小镜片及备用配件、气管导管（2.5-4mm）、气管导管管芯、吸引球、低压吸引器、吸引管（10F、12F、14F）、胎粪吸引管、胃管（8F）、注射器、辐射保温台血氧饱和度仪、空氧混合器、脐静脉导管、喉罩气道、T组合复苏器新生儿复苏药品肾上腺素、生理盐水、5%碳酸氢钠（不推荐）、纳洛酮（不推荐）、5%葡萄糖（不推荐）二.复苏的基本程序评估措施决策■评估—决策—措施的程序在整个复苏中不断重复■评估主要基于3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度■通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的三.复苏步骤新生儿复苏步骤图足月吗？羊水清吗？肌张力好吗？有呼吸和哭声吗？是常规护理：新生儿与母亲在一起彻底擦干，必要时清理气道母婴皮肤接触保暖，维持正常体温处理脐带继续评估保暖和维持正常体温摆正体位，清理气（必要时）擦干全身，给予刺激呼吸暂停或喘息样呼吸？心率100次/分？呼吸困难或持续紫绀？否否A产前咨询，组成团队，检查物品出生新生儿复苏步骤图正压通气氧饱和度监测摆正体温，清理气道氧饱和度监测必要时常压给氧考虑持续气道正压通气心率100次/分？检查胸廓运动需要时纠正通气步骤需要时气管插管或喉罩气道心率60次/分？复苏后护理和监护是是否B否是新生儿复苏步骤图气管插管胸外按压与正压通气配合，100%氧考虑紧急脐静脉插管心率60次/分？静脉注射肾上腺素若心率持续60次/分，考虑低血容量，考虑气胸CD是生后导管前目标氧饱和度1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%10min85%~90%新生儿复苏步骤图羊水中有胎粪新生儿有活力吸引气管内胎粪继续进行初步复苏的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位否是是否三、复苏步骤(一)快速评估：出生后立即快速评估4项指标(1)足月吗?(2)羊水清吗？(3)有哭声或呼吸吗？(4)肌张力好吗?如以上4项中有1项为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理如以上4项中有1项为“否”，则需复苏，进行初步复苏如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪复苏步骤1．保暖：产房温度设置为25-28℃。提前预热辐射保暖台，足月儿辐射保暖台温度设置为32-34℃，或腹部体表温度36.5℃；早产儿根据中性温度设置。用预热毛巾包裹新生儿放在辐射保暖台上，注意头部擦干和保暖，有条件的医疗单位复苏胎龄32周*的早产儿时，可将其头部以下的躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。避免高温，防止引发呼吸抑制(二)初步复苏早产儿保温早产儿(32周)*，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险将头部以下的躯体和四肢放入一个塑料袋中立即装入无须擦干置于辐射加热装置上低体温的危害游离脂肪酸释放游离脂肪酸释放棕色脂肪利用棕色脂肪利用肺血管收缩肺血管收缩外周血管收缩外周血管收缩去甲肾上腺素释放去甲肾上腺素释放代谢率增加代谢率增加氧耗增加氧耗增加右向左分流右向左分流无氧代谢增加无氧代谢增加乳酸酸中毒乳酸酸中毒??死亡死亡低氧血症低氧血症缺氧缺氧向组织送氧减少向组织送氧减少ReprintedbypermissionofNeonatalNetwork,Vol.11,No.3,1992,p.67寒冷低体温寒冷低体温寒冷低体温©S.T.A.B.L.E.®2001©S.T.A.B.L.E.®2001仰卧位、头略后仰，“鼻吸气”位“鼻吸气”位使咽后壁、喉和气管成一直线颈部伸仰过度或不足均阻碍气体进入，而正确体位则使呼吸道保持最佳开放状态2.体位：头轻度仰伸位(鼻吸气位)3.吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管(12F或14F)先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间(＜10s),吸引器的负压不超过100mmHg4.羊水胎粪污染的处理当羊水胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20S内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率＞100次/min。以上3项中1项不好者为无活力吸引胎粪©2000AAP/AHA使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪•快速彻底擦干头部、躯干和四肢，彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸清理呼吸道在前，擦干在后拿掉湿毛巾5.擦干和刺激:5．刺激：如仍无呼吸，用手轻拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸触觉刺激具有潜在危险性的刺激形式拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动（三）正压通气新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气1．指征：（1）呼吸暂停或喘息样呼吸（2）心率＜100次／分对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气如果新生儿有呼吸，心率100次/分，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿2.气囊面罩正压通气(1)压力：通气压力需要20-25cmH2O，少数病情严重的初生儿可用2-3次30-40cmH2O压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气囊（250ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧(2)频率：40—60次/min（胸外按压时为30次/min)(3)用氧：推荐县及县级以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%—40%*的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。胸外按压时给氧浓度要提高到100%出生后导管前目标氧饱和度1min60%--65%2min65%--70%3min70%--75%4min75%--80%5min80%--85%10min85%--90%2.气囊面罩正压通气无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位，可利用自动充气式气囊复苏，有4种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）；连接氧源，不加储氧器，可得到约40%浓度的氧；连接氧源，加储氧器得100%（袋状）、90%（管状）浓度的氧脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号2.气囊面罩正压通气（4）评估心率：可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6s，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确评估心率，2015年美国新生儿复苏指南推荐3导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有条件的单位可以试用，并总结经验。2.气囊面罩正压通气(5)判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。(6)矫正通气步骤：如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道(可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开)及增加气道压力。矫正通气后如心率＜100次/min，可进行气管插管或使用喉罩气道。2.气囊面罩正压通气(7)评估及处理：经30s有效正压通气后，如有自主呼吸且心率≥l00次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率＜60次／min，应气管插管正压通气并开始胸外按压(8)其他：持续气囊面罩正压通气（＞2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态复苏气囊的类型气流充气式气囊自动充气式气囊无压缩气源也可充盈减压阀优点：没有密封也会充盈需要储氧器通过面罩来常压给氧不可靠缺点：自动充气式气囊储氧器面罩减压阀气囊自动充气气囊:储氧器的类型©2000AAP/AHA建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或T组合复苏器出现故障急救备用：自动充气式气囊气囊和面罩边缘有缓冲垫无缓冲垫形状圆形解剖形大小小大面罩必须覆盖下颌尖口鼻复苏步骤3.T—组合复苏器（T—Piece复苏器)是一种由气流控制、有压力限制的机械装置，能提供恒定的吸气峰压及呼气末正压。本指南推荐县及县级以上医疗单位尤其是三级医院使用T—组合复苏器，对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。T组合复苏器（T-piece）是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置优点：本装置操作简单、使用灵活可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压。操作者不易疲劳T组合复苏器（T-piece）(1)指征：用于足月儿和早产儿正压通气(2)用法：需接上压缩气源，气体由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩或气管导管相连。预先设定吸气峰压(PIP)20-25cmH2O、呼气末正压(PEEP)5cmH2O、最大气道压(安全压)40cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使气体直接进入新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要T—组合复苏器(四)喉镜下经口气管插管1.气管插管的指征(1)需要气管内吸引清除胎粪时(2)气囊面罩正压通气无效或要延长时(