高血压药物选择

高血压诊疗思路及药物选择血压水平的定义和分类分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压(ISH)收缩压(SBP)120120~129130~139140~159160~179≥180≥140舒张压(DBP)8080~8485~8990~99100~109≥11090和和/或和/或和/或和/或和/或和ISH(DBP90mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3)单点监测--------多点全方位监测诊室家庭自测动态血压监测早期发现高血压头痛、头晕、头胀、头沉、脖子发硬、走路像踩棉花、耳鸣、健忘、失眠、乏力、心悸无症状眼底出血或视物模糊眼科检查时发现动脉硬化的表现鼻紐血压急剧升高时可发生剧烈头痛、头晕、恶心、心悸、视力障碍，甚至昏迷、抽搐等表现定期测量血压，尤其是有高血压家族史或处于正常高值血压患者有合并症的患者达标率更低达标率（%）中华心血管病杂志2010,3：230-238影响高血压的因素？遗传1.父母均患高血压，其子女的高血压发生率可达46%；2.父母中一人患高血压，子女高血压发生率为28%；3.父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。超重或肥胖体重与血压有高度的相关性；有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3倍工作压力过重体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血管的收缩，血压的升高，心脏负荷加重。不良生活习惯过多的钠盐大量饮酒膳食中过多脂肪的摄入经常熬夜饮酒过量饮酒量与血压之间存在剂量—反应的关系过度饮酒还有导致中风的危险我国高血压防治指南建议男性每日饮酒不超过30mg(约1两白酒)，女性应不超过20mg吸烟1.吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高2.吸两支烟10分钟后由于肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，而使心跳加快，收缩压和舒张压均升高3.吸烟者易患恶性高血压4.烟叶中尼古丁影响降压药的疗效性格性格、情绪的变化都会引起人体内产生很多微妙的变化，比如说一些促使血管收缩的激素在发怒、急躁时分泌旺盛性别与年龄女性在更年期以前，患高血压的比例较男性略低；更年期后则与男性患病率无明显差别，甚至高于男性原发还是继发性原发性高血压：发病率95%家族史继发性高血压：5%Cushing'ssyndromehyperaldosteronismpheochromocytoma肾脏疾病肾动脉狭窄甲状腺疾病呼吸睡眠暂停药物引起的高血压皮质类固醇（强的松等）；非甾体类抗炎药等；雌激素和避孕药；环孢素；促红素；治疗偏头痛的药物等高血压的治疗非药物治疗（改变生活方式）药物治疗生活方式改变收缩压降低幅度减重5–20mmHg/减重10kg饮食控制8–14mmHg限盐2–8mmHg运动4–9mmHg适度饮酒2–4mmHgJNC7Report.JAMA.2003:2560生活方式改善与血压下降国内外研究均显示高血压患者常合并多个危险因素美国，Framingham研究，高血压合并危险因素的患者超过80%1中国，2009年CONSIDER研究，高血压合并危险因素的患者近98%20102030405060700RF3.545.134.217.31.KannelWB.AJH.2000;13:3S-10S2.李红娟,等.中华心血管病杂志。2011;39(Suppl)：2521RF2RF≥3RF危险因素包括：吸烟，脂代谢异常，糖代谢异常，肥胖，缺乏体力活动等30%19%25%26%+2RFs≥3RFs+1RF+0RF男性30%19%25%26%+2RFs≥3RFs+1RF+0RF指南的降压治疗策略在发生改变降压获益心血管风险干预ESC指南JNC指南中国指南NICE指南个体化治疗WHO指南血压的昼夜变化节律中国医学论坛报2011年10月11日高血压的时间治疗学是将投药剂量与疾病发生的昼夜节律有机结合，找出药物毒性最低，疗效最高的时间规律，选择最佳的给药时间根据血压类型（杓型和非杓型）制订降压方案，调整药物种类和剂量，规定最佳服药时间，才能获得更好的疗效。抵抗性还是顽固性高血压：不同的作用机制？抵抗性高血压的机制：多种病因造成的持续性的液体潴留顽固性高血压或降压治疗失败机制：交感神经输出过多（RDN?）24小时尿去甲肾上腺素排泌门诊及动态心率螺内酯的反应1、小剂量开始、逐步加量2、优先选择长效制剂、平稳控制血压3、联合用药、或固定复方制剂，二级以上4、个体化治疗降压药物应用基本原则中国高血压人群的特点中国高血压防治指南2010降压药物的种类利尿剂受体阻滞剂CCBACEIARB固定配方钙通道阻滞剂1CCB适应证禁忌证二氢吡啶类CCB优先选用的人群包括：老年、容量性高血压、合并动脉粥样硬化的高血压，对血糖血脂无影响非二氢吡啶类CCB更适用于高血压合并心律失常降压疗效和幅度较强，起效迅速二氢吡啶类CCB相对禁用于高血压合并快速性心律失常及心力衰竭维拉帕米与地尔硫禁用于缓慢性心律失常，相对禁用于心力衰竭交感活性增强，心率快，面部潮红DHP类钙拮抗剂长效制剂的进展类型缓释剂型控释剂型长作用药物药物特点按一级速率释放，释药量先多随后为非恒速释放按零级速率，始终恒速释放药物半衰期长膜介导作用代表药物硝苯地平缓释片，非洛地平缓释片硝苯地平控释片苯磺酸氨氯地平拉西地平力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案2010版《中国高血压防治指南》我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险AHA指南高血合并压稳定型心绞痛患者的治疗如BB、ACEI和利尿剂等药物使用后心绞痛或高血压仍未得到控制，应加用长效二氢吡啶CCBLMVanBortel教授是否存在具有明确的动脉保护作用的降压药物？降压药物对血管功能的影响Vlachopoulosetal.Atherosclerosis241(2015)507-532.2015ESH-CRAVE研究作者C.Vlachopoulos近期综述药物类别颈动脉内膜中层厚度动脉僵硬度中心动脉SBP波反射（增强指数）内皮功能ACEI↓↓cSBPpSBP↓↓+aARB↓↓cSBP≥pSBP↓+/-CCB↓↓↓cSBP≥pSBP↓↓+b利尿剂↓↓/-cSBP≤pSBP--β-阻滞剂↓↓（非血管舒张性）；↓↓（血管舒张性）cSBPpSBP(非血管舒张性);cSBPpSBP(血管舒张性,主要是奈比洛尔)↑(非血管舒张性);↑/-/↓（血管舒张性）±/-c(非血管舒张性);+a(血管舒张性,主要是奈比洛尔)α-阻滞剂↓↓直接肾素抑制剂↓↓cSBPpSBP↓+醛固酮拮抗剂↓↓/-cSBP=pSBP↓+药物类别作用参考文献BB↓Wang,Cuspidiα-阻滞剂↓Wang利尿剂↓Cuspidi药物类别作用参考文献ACEi↓Wang,CuspidiARB↓Wang直接肾素抑制剂↓Nakamura醛固酮拮抗剂↓VukusichCCB↓↓Wang,Cuspidi,VanBortel颈动脉内膜中层厚度：↓降低；-中性作用动脉僵硬度，所有的疗效均为长期（≥1个月）：↓降低；-中性作用中心动脉SBP(cSBP)：比较对cSBP的疗效与对外周动脉SBP(pSBP)的疗效，cSBPpSBP对cSBP的疗效更显著；cSBP=pSBP对二者的疗效相似；cSBPpSBP对cSBP的疗效弱于pSBP波反射（增强指数）：↓降低；-中性作用；↑增加内皮功能：±获益较弱；+有益；-中性作用a对大循环影响更明显；b对微循环影响更明显；c阿替洛尔作用中性，美托洛尔获益较弱血管紧张素途径阻断剂2•ARB•ACEI适用人群及用药原则适应证禁忌证脏器保护证据充分左室肥厚、微量蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化、糖尿病特别适用于伴有心衰、心梗、房颤、蛋白尿、糖尿病肾病起效缓慢几周、持久平稳限盐、联合利尿剂可使起效增快、作用增强ARB禁用于妊娠高血压、高血钾或双侧肾动脉狭窄患者ACEI刺激性干咳，血管性水肿血肌酐升高时慎用，应定期检测肌酐及血钾•心衰•心梗后•糖尿病肾病•蛋白尿/微量蛋白尿•左室肥大•房颤•代谢综合征缬沙坦是拥有FDA高血压、心衰及心梗后三个适应症坎地沙坦利尿剂适应症：助手药物排钠，减少细胞外容量降低外周血管阻力起效平稳、缓慢、持续时间相对较长适用于轻中度高血压可增强其他降压药物的疗效推荐小剂量对单纯收缩期高血压、盐敏感性、合并肥胖、更年期女性、合并心衰、老年人有较强的效应不良反应：低钾血症，影响血脂、血糖、血尿酸代谢，保钾利尿剂不宜与ACEI及ARB联合。β受体阻滞剂适应症：快速心律失常心率快的中青年患者或合并心绞痛起效较快，对老年患者疗效相对较差抑制体力应激和运动状态下的急剧升高禁忌症：心动过缓、影响生活质量的不良反应、较高剂量可致撤药综合征、增加胰岛素抵抗、掩盖和延长低血糖反应、乏力、四肢发冷、抑制心肌收缩力、抑制窦房结和房室结功能、增加气道阻力禁用于急性心衰、病窦、房室传导阻滞固定配方：老复方：降压零号，复方降压片新复方：缬沙坦氢氯噻嗪等其他类降压药物交感神经抑制剂：利血平、可乐定直接血管扩张剂：肼屈嗪α1拮抗剂：特拉唑嗪等上述药物曾多年应用与临床，但因副作用较多，目前不主张单独应用降压治疗方案大多数无并发症的患者可单独或者联合使用上述五类药物治疗应从小剂量开始根据心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、降压疗效、不良反应以及药物费用等具体选择2级高血压患者在开始就可以采用两种药物联合治疗有利于血压较快达到目标，减轻不良反应联合治疗方案主要推荐方案：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB；ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂次选方案：利尿剂+β受体拮抗剂、α受体拮抗剂+β受体拮抗剂、二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂、噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂三种降压药联合治疗一般必须包括利尿剂数周甚至数月达标降压治疗的益处主要是长期控制血压达标治疗依从性非常重要：良好沟通、病人参与治疗计划、家中测血压顽固性高血压的治疗假性难治性高血压：测量错误，白大褂现象，依从性差生活方式未获得有效改善降压治疗方案不合理数其他药物干扰降压作用：NSAIDs、滴鼻液等容量超负荷：钠摄入过多，常见于肥胖、糖尿病、肾病胰岛素抵抗：为肥胖及糖尿病患者顽固性高血压的原因，可联合使用胰岛素增敏剂继发性高血压：SAHS、肾动脉狭窄、醛固酮增多症等总结•对高血压病的认识深入，诊疗概念进步，合理•优化高血压药物治疗，全面降低心脑血管疾病风险