红细胞酶缺陷所致的遗传性溶血性贫血

红细胞酶缺陷所致的遗传性溶血性贫血（G6PD缺乏症）刘相伯、刘明阳、郭凤、刘珊、胡娜、蔡冰洁、陈丽、王羽目录病因及发病机制临床特点实验室检查诊断及鉴别诊断•疾病概述•概述葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(glucose-6-phosphatedehydrogenase,G6PD)缺乏症是由于G6PD基因突变所致红细胞酶缺陷导致溶血性贫血中最常见的一种遗传疾病，属于红细胞内磷酸戊糖旁路的遗传性缺陷。•分型：先天性非球形细胞性溶血性贫血I型、蚕豆病、药物诱发或感染诱发的溶血性贫血和新生儿黄疸五种类型。•分布：非洲、亚洲和有两种血统的人群中，地中海区域也较常见。国内以南方各省多见。•流行病学遗传性红细胞G6PD缺乏症患者遍及世界各大洲，估计在2亿人以上，是与人类健康关系最密切的高发遗传病之一。各民族间发生率有很大差异，最高者为土耳其东南部的犹太人(58.2%)。国内以广西壮族自治区某些地区(15.7%)、海南岛黎族(13.7%)、云南省傣族为最多，淮河流域以北比较少见。蚕豆病在我国西南、华南、华东和华北较多，发病年龄以1-4岁最多，发病高峰在蚕豆收获季节，男女之比为7：1。一、病因及发病机制•基因突变是引起酶活性减低导致溶血的原因。红细胞中的G6PD酶有递氢功能，使氧化型辅酶Ⅱ（NADP+）还原为还原型辅酶Ⅱ（NADPH）。NADPH是红细胞内重要还原物质，可使氧化型谷胱甘肽（GSSG）还原为还原型谷胱甘肽（GSH），GSH有维持血红蛋白以及其他酶类中的巯基免受氧化损害，保护红细胞的功能。当G6PD缺乏时，红细胞膜的过氧化损伤可表现为膜脂质和膜蛋白巯基的氧化，这些改变可引起红细胞脆性增生，易被巨噬细胞破坏导致溶血。二、临床特点及分型•特点：•1.溶血发作时可有黄疸、贫血、脾大；•2.可伴有血红蛋白尿；•3.溶血严重者可有休克、肾功能衰竭。•分型：•1、先天性非球形细胞性溶血性贫血I型患者自幼患无诱因(如药物和蚕豆等)的慢性溶血性贫血，有贫血、黄瘟和巨脾三大特征。溶血可因感染、服药而加重。2、蚕豆病(favism)是由进食蚕豆后所引起的溶血性贫血，在广东、四川、广西、湖南、江西等地为农村常见的血液病。蚕豆引起溶血的机制不明。同一区G6PD缺乏者仅部分人发病。患者并不每年食蚕豆都有发病，男性显著多于女性。成年人发病低小儿。3岁以上儿童病例的70%左右。临床表现•进食蚕豆或接触蚕豆花粉后一般1-2天内急骤发生溶血。•全身不适，疲倦、乏力、发热、头晕、厌食、恶心、呕吐、腹痛等。•贫血、黄疸、尿色增深或血红蛋白尿。•严重者可有面色苍白、全身衰竭、血压下降、神志迟钝、烦躁不安，甚至发生急性循环和肾功能衰竭。•3、药物诱发的溶血性贫血也称为伯氨喹啉型溶血性贫血。可引起溶血的药物有抗疟药(如伯氨喹啉、扑疟喹啉等)、磺胺类(如磺胺甲噁唑、柳氮磺吡啶等)、解热镇痛药(如阿司匹林、乙酰苯胺等)、硝基呋喃类(如呋喃妥因、呋喃唑酮等)、枫类(氨苯砜等)、萘(即樟脑丸)及维生素K、丙磺舒、对氨基水杨酸、奎尼丁、氯霉素等。溶血与药物或其代谢物的氧化作用有关，真正的机制尚未完全阐明。通常患者发病时G6PD活性约为正常值的10%~60%,红细胞不能维持足够量的还原型谷胱甘肽，所以氧化剂药物得以在红细胞内形成过氧化物，使血红蛋白和红细胞膜发生氧化及变性，造成溶血。溶血程度与酶缺陷的程度及药物剂量有关。•4.感染性溶血患者多在感染后数日内出现血管内溶血，可诱发溶血的感染性疾病有细菌性肺炎、病毒性肝炎、伤寒、传染性单核细胞增多症、水痘、腮腺炎等，一般溶血症状较轻。•5、新生儿黄疸G6PD缺乏的新生儿可发生溶血性贫血伴黄疸，症状可因注射维生素K或病理生产、缺氧、感染而加重。发病多见于婴儿出生24小时后，苍白、黄疸，伴有肝脾肿大，需与新生儿同种免疫性溶血鉴别。如处理不当则可发生胆红素脑病，后果严重。治疗除换血疗法外，目前多采用光照疗法或苯巴比妥注射。三、实验室检查•1、血象血红蛋白减少，呈正细胞正色素性贫血；网织红细胞增高；见咬痕红细胞和水疱细胞，可见幼红细胞；红细胞中可见Heinz小体。白细胞、血小板数多增高。血间接疸红素增高，血清结合珠蛋白减少或消失，血浆游离血红蛋白增高。尿含铁血黄素阳性。2、骨髓象：增生活跃或明显活跃，红系、粒系均增生。•3、过筛试验(1)高铁血红蛋白还原试验由于G6PD缺乏，红细胞不能生成足够的NADPH，试管中加入美蓝(作用如氢离子传递物，在还原型高铁血红蛋白还原酶及NADPH的作用下可使高铁血红蛋白还原为正铁血红蛋白)时，高铁血红蛋白还原低于正常值(75%以上),严重者低于30%。本法简便，适用于过筛试验或群体普查。缺点是有假阳性。•(2)荧光斑点试验NADPH在长波紫外线照射下能显示荧光。G6PD缺乏的红细胞内NADPH少，所以荧光出现延迟。G6PD正常者10分钟内出现荧光，严重缺乏者30分钟仍不出现荧光。可依此推测G6PD的活性，试验操作方便，采血少，特异性也高。(3)硝基四氮唑蓝纸片法红色滤纸片被G6PD正常红细胞还原成紫蓝色，严重缺乏者仍为红色。试验正常中度缺乏严重缺乏各实验的特点高铁血红蛋白还原试验（还原率）75%脐血78%31~74%脐血41~77%30%脐血40%敏感性最高不需要昂贵的试剂或仪器，操作简单，可用于普查，但存在假阳性荧光斑点试验（显荧光）10min10~30min30min特异性最高优点是操作简单，假阳性低，缺点是需长波紫外光灯及氧化型谷胱甘肽(GSSG)，判断结果受主观因素影响大硝基四氮唑蓝纸片法紫蓝色淡紫蓝色红色只需使用普通的可见光光度计且试剂用量少，可用来检测NADPH生成量G-6-PD活性筛选实验及结果•4、红细胞海因小体计数在所采血中先加入乙酰苯肼，37℃温育后再作甲基紫活体染色。G6PD缺乏的红细胞内可见海因小体，计数大于5%有诊断意义。5、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)活性测定最为可靠，是主要的诊断依据。WHO推荐的Zinkham法，其正常值为12.1土2.09IU/gHb(37℃)。溶血高峰期及恢复期，酶的活性可以正常或接近正常四、诊断以及鉴别诊断•诊断依据：•1.有诱发溶血的因素，如服用药物(解热镇痛药、抗疟药、磺胺药等)，进食蚕豆、感染、糖尿病酸中毒等；•2.有急性溶血或慢性溶血的证据，如黄疸、贫血、脾肿大；•3.可有家族史，在广东、广西、海南、云南、四川等省籍人群中多见；•4.符合G6PD缺乏症的实验室诊断标准。五、课外补充•预防常识：•G6PD缺乏症是一种X伴性不完全显性遗传性疾病，病变基因在X染色体上，常因服用某些药物，食用蚕豆或感染而诱发溶血性贫血，估计全世界有1-2亿人，绝大多数无任何症状，甚至可以献血给他人。患者只要自觉地避免溶血诱因，可以完全正常地生活，也不会影响择偶及婚育。G6PD的变异型很多，不下200种，临床表现轻重不一。例如，有的变异型具有“自限性”，即溶血发作后，衰老的红细胞破坏后，年轻的红细胞中酶活性基本正常，因而溶血会自动停止，即使再次接触诱因，也不会引溶血再次发作；但有的变异型并无“自限性”，溶血现象不会自动停止，延误治疗会危及生命.•治疗原则•1.本病主要在于预防。确诊患者此后应禁食蚕豆、禁止服用某些药物。•2.急性严重溶血发作时，以输血及肾上腺皮质激素为主。有重度血红蛋白尿者要注意防止酸中毒和肾衰。课后回顾G6PD的生理作用？G6PD缺乏症的临床分型？G6PD缺乏症的实验室检查方法？G6PD缺乏症的诊断依据？Theend,thankyou!