查房科室：急诊科护理查房

护理查房急诊科时间就是生命Thetimeislife科室护理人员结构简介护士总数27人主管护师3人，护师5人，护士19人。患者王金岭男性70岁主因突发性胸骨后剧痛，伴右颈部后背部疼痛一小时于2012年7月17日7:20由家属搀扶来我院急诊科就诊，视病情入急诊抢救室，患者神智清楚，查体合作，平卧位，痛苦面容，口唇无发绀、无大汗，主诉后背部剧烈疼痛，遵医嘱给予心电图检查，初步诊断为急性冠脉综合征。立即给予病危，心电、血压、血氧饱和度监护，持续氧气吸入。病历介绍入院时体温36.2℃、脉搏57次/min、呼吸17次/min、血压160/100mmHg，同时给予生理盐水250ml，硝酸甘油注射液5mg静脉点滴。7:30遵医嘱静脉取血查血常规、凝血四项、心三项、肾功能。同时生理盐水250ml，红花黄色素150mg另开静脉通道。患者持续后背部疼痛，情绪紧张、易激动。病历介绍7:35阿司匹林300mg，氢氯吡格雷300mg口服7:38依诺肝素钠0.6ml皮下注射7:50再次复查心电图，无明显变化。生命体征平稳，患者诉后背部疼痛较前减轻。病历介绍8:10化验室报出检查结果，肌红蛋白46ng/ml肌钙蛋白0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶0.2ng/ml，凝血酶原时间（秒）11.6s，凝血酶原时间百分活动度104.7%，凝血酶原国际标准化比率0.93，部分活化凝血酶原时间24.2s，凝血酶时间15.9s，其他无异常。根据检查结果，医生确诊为急性心肌梗死，并向家属交待病情，建议溶栓治疗，家属同意并配合治疗。病例介绍患者农民育有四儿一女，均身体健康，老伴健在，经济条件一般，本人有农村合作医疗保险，既往有高血压、冠心病史，否认家族遗传病史，无溶栓禁忌症。病例介绍8:20开始溶栓，遵医嘱给予重组人组织型溶酶原激酶衍生物18mg静脉缓推，溶栓同时患者诉胸部剧痛，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服。再次复查心电图，示ST段较前回落。病例介绍8:50第二次给予溶栓药物期间，患者发生再灌注心律失常，遵医嘱给予阿托品0.5mg，利多卡因50mg静脉推注。9:00心电图示窦性心律，患者主诉疼痛明显减轻。9:20患者病情平稳，生命体征平稳，为进一步治疗收入内二科。病例介绍相关因素：与心肌缺血坏死有关预期目标：2小时内病人主诉疼痛减轻或消失护理措施：（1）绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量2~5L/min。（3）止痛治疗：遵医嘱给予硝酸脂类药。（4）溶栓治疗：遵医嘱给予重组人组织型溶酶原激酶衍生物18mg静脉缓推。（5）心理护理。护理诊断1-疼痛相关因素：与溶栓治疗有关预期目标：及时发现并有效控制护理措施：（1）严密观察心电监护（2）备齐抢救药品及物品评价：出现心律失常及得到有效治疗护理诊断2-再灌注心律失常相关因素：与溶栓治疗有关护理措施：（1）询问病人溶栓禁忌症。（2）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。（3）迅速建立静脉通道，以备抢救时使用。（4）溶栓治疗观察。监测生命体征，随时观察出血的症状和体征。护理诊断3-有出血的危险护理诊断4-心输出量减少相关因素：与心脏的前负荷增加有关。预期目标：病人的生命体征在正常范围内。护理措施：卧床休息，保持环境安静，严密心电监测，持续低流量给氧，控制输液速度，备好急救药物和抢救设备。评价：患者生命体征平稳。相关因素：与心肌收缩力显著减弱有关。护理措施：（1）严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。（2）避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。护理诊断5-潜在并发症：心力衰竭相关因素：与剧烈疼痛伴濒死感有关预期目标：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。护理措施：（1）遵医嘱积极给予硝酸酯类药物及溶栓治疗，减轻疼痛。（2）向病人解释疾病过程与治疗，取得患者的配合，减少患者的恐惧。（3）给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。评价：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。护理诊断6-恐惧心肌梗死（myocardialinfarction）心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。病因临床表现（1）先兆：多数病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。（2）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。（3）全身症状：一般在疼痛发生后24~48h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。临床表现（4）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。（5）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病1~2天，24h内最多见，心律失常以室性心律失常最多。（6）低血压和休克：疼痛常伴有血压下降，部分病人出现休克表现。临床表现（1）心律失常：最常见，多发生于起病后1~2周，尤其24h内，以室性心律失常最为多见。（2）心源性休克主要由于心肌广泛坏死、心排出量急剧下降所致。表现为收缩压低于80mmHg、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿量减少、反应迟钝甚至昏厥。并发症并发症（3）心力衰竭主要是急性左心衰竭。由于心肌收缩力显著减弱所致，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁不安、心率加快、肺部湿罗音等。（4）心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂。并发症（5）乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣关闭不全，心尖区可闻及响亮的吹风样收缩期杂音，易引起心力衰竭。溶栓治疗的禁忌症1、绝对禁忌症（1）脑血管病史（2）严重的未控制的高血压（收缩压＞26.7kPa，舒张压＞15kPa）。（3）活动性内出血。（4）已知的出血。（5）近期（2月内）颅内或脊髓手术。（6）近期大手术或外伤史。（7）近期进行过较长时间的心肺复苏（超过10min），或有损伤的心肺复苏，组织穿刺活检。（8）对扩容或升压药无效的休克。（9）糖尿病合并视网膜病变。溶栓治疗的禁忌症2、相对禁忌症（1）年龄大于75岁的病人。（2）未知或怀疑妊娠。（3）高度可疑心脏栓塞，如：扩张心肌病，左室壁瘤，瓣膜狭窄伴房颤。（4）口服抗凝药。（5）继发于严重的肝/肾功能异常的凝血机制缺陷。溶栓治疗的禁忌症