闭经 诊疗策略与思考 qin

覃爱平广西医科大学第一附院生殖医学中心闭经的诊疗策略与思考定义原发性闭经:无月经初潮发生，也没有预期的青春期发育的出现年满指16(15)岁第二性征已发育，无月经来潮发育年满14(13)岁无第二性征继发性闭经:月经周期建立,月经停止来潮超过6个月，或按自身原来的月经周期计算停经3个周期以上者后的生育年龄的妇女，连续3个月以上无月经者中枢神经系统-下丘脑-垂体卵巢-子宫相互作用神经控制化学控制多巴胺(-)去甲肾上腺素(+)内啡肽(-)下丘脑GnRH垂体FSH,LH卵巢子宫孕激素雌激素月经–±?闭经的病理生理学激素不足对子宫内膜的刺激“无排卵闭经”子宫内膜对激素无反应“排卵闭经”-没有子宫-子宫阴道发育不全-XY，女性-子宫内膜损伤（如宫腔粘连综合征）无排卵闭经正常雄激素下丘脑-垂体功能障碍紧张，体重减轻或增加，运动高泌乳素血症女性化卵巢肿瘤非性腺内分泌疾病甲状腺，肾上腺全身性疾病高雄激素多囊卵巢综合征卵巢男性化肿瘤库欣氏综合症先天性肾上腺皮质增生症（晚发型）雌激素不足无排卵闭经~正常雄激素-下丘脑-垂体衰竭-严重功能障碍-肿瘤性的，破坏性的，浸润性，传染性和条件致病累及下丘脑或垂体-卵巢衰竭-性腺发育不全-卵巢早衰-酶缺陷-抗卵巢-放疗，化疗雄激素高-男性化卵巢肿瘤-库欣氏综合征-先天性肾上腺皮质增生症（晚发型）闭经-诊断•历史•体格检查•超声检查•排除怀孕•排除器质性闭经（Haematocolpos）器质性闭经经血流出道梗阻-处女膜闭锁-阴道横隔-阴道发育不全-宫颈发育不全-间歇性腹痛-可能存在排尿困难-可能存在下腹部肿胀在阴道口或阴道缺失部位见鼓起的蓝膜（有波动感）一旦怀孕和隐经被排除在外:寻找内分泌异常。（隐经：有行经症状而无外出血，如处女膜闭锁）识别四类患者:1、第二性征缺乏或第二性征发育不良的闭经；2、第二性征存在的闭经；4、存在高雄激素的闭经。3、无子宫和阴道的闭经；寻找内分泌异常血清FSH水平低/正常高低促性腺激素性性腺功能减退性腺发育不全闭经1.没有或者第二性征很弱闭经2.第二性征正常-FSH,LH，催乳素，促甲状腺激素-孕酮10mg每天口服x5天+出血不出血催乳素促甲状腺激素进一步检查-轻度下丘脑功能障碍-PCO(LH/FSH)回顾FSH结果和病史FSH低/正常高下丘脑-垂体衰竭卵巢早衰如果25岁或者原发性闭经染色体核型如果35岁R/O自身免疫性疾病??卵巢活检头部CT-扫描orMRI-严重的下丘脑功能障碍-颅内病变闭经3.子宫/阴道缺失染色体核型46-XX苗勒氏管发育不全（MRKH综合征）雄激素不敏感.性腺消退.睾丸酶缺乏症.睾丸间质细胞发育不全46-XY乳房和阴毛正常乳房正常&没有阴毛没有乳房和阴毛闭经4.雄激素过多的症状睾酮，脱氢表雄酮，FSH，LHDHEAS500-700mug/dLDHEAS700mug/dLTEST.200ng/dL血清17-OH-PLateCAH肾上腺皮质增生症/肿瘤U/SorMRIorCT卵巢或肾上腺肿瘤Lowerelevations多囊卵巢综合症(HighLH/FSH)正常的FSH&LH无出血病史提示外伤性闭经宫腔粘连综合征病史–通常在感染后子宫肌瘤切除术，子宫内膜炎后诊断：输卵管造影或宫腔镜治疗：粘连松解，宫腔镜检查+雌激素治疗宫腔粘连综合征闭经-病因原发性闭经1.卵巢早衰36%2.低促性腺激素性性腺功能减退34%3.多囊卵巢综合征17%4.先天性病变（有别于发育不全）4%5.垂体功能低下3%6.高泌乳素血症3%7.体重相关3%继发性闭经1.多囊卵巢综合症30%2.卵巢早衰29%3.体重相关的闭经19%4.高泌乳素血症14%5.运动相关的闭经2%6.垂体功能低下2%性腺发育不良染色体机能不全-经典特纳氏综合征(45XO)-特纳变种(45XO/46XX),(46X-abnormalX)-混合性腺发育不全(45XO/46XY)染色体健全-46XX(单纯性腺发育不全)-46XY(Swyer综合征)性腺发育不良经典特纳氏综合征特纳变种真正的性腺发育不良混合发育不全表型女性女性女性模糊的性腺条状条状条状-条状-睾丸身高矮-矮-正常高矮Somaticstigmata经典±零±核型45XOXX/XO或异常X46-XX(Pure)46-XY(Swyer)XO/XY特纳氏综合征•性发育不全及身材矮小•相关的异常，蹼颈，主动脉缩窄，高腭弓，肘外翻，宽盾状胸和间隔较宽的乳头，脖子上的发际低，短掌骨和肾功能异常•高FSH和LH水平•双侧性腺条纹•核型-80％45X0-20％马赛克形式（46XX/45X0）•治疗：HRT非发育不全卵巢功能衰竭类固醇合成酶缺陷（17-羟化酶）自身免疫性卵巢炎在感染后（如腮腺炎）卵巢切除术后辐射后化疗后卵巢早衰血清雌二醇50pg/ml和FSH40IU/ml重复出现继发性闭经10％少数病例报道，高剂量的雌激素或HMG治疗导致排卵有时，免疫治疗可逆转自身免疫性卵巢衰竭很少自发排卵（卵巢性）治疗：HRT（骨质疏松症，动脉粥样硬化）多囊卵巢综合症慢性不排卵最常见的原因高雄激素血症胰岛素抵抗是一个重要的生化功能（血中胰岛素水平高雄激素血症）长期风险：肥胖，多毛，不孕不育，2型糖尿病，血脂异常，心血管疾病的风险，子宫内膜增生和癌症治疗取决于患者的需要和防止长期健康问题性腺机能减退正常身高正常的外部和内部生殖器官（婴儿）低FSH和LHMRI检查R/O颅内病变。30-40％嗅觉丧失（卡尔曼的SYN）有时体质原因的延迟根据病因治疗（HRT），潜在的生育体质原因的青春期延迟一般原因（20%）根据身材和骨龄延迟（腕关节X射线）阳性家族史通过排除诊断和跟进预后良好（晚期发育）无需药物治疗–一再保证（HRT）席汉氏综合征垂体不能分泌促性腺激素垂体坏死及之后的产后大出血是女性最常见的原因诊断：病史与E2，FSH，LH+其他垂体缺陷治疗：更换缺陷的激素与体重相关的闭经神经性厌食症1o或2o闭经往往是第一个迹象身体质量指数（BMI）17公斤/平方米月经失调和闭经下丘脑抑制不正常的体型，对体重增加的强烈恐惧，经常剧烈运动平均发病年龄13-14岁（范围10-21岁）低雌二醇骨质疏松症的风险Bulemics较少有闭经是由于身体重量的波动，但任何无序的饮食习惯（崩溃的饮食）可引起月经不规则。治疗：增加体重（神经科医生推荐）运动相关的闭经常见于参加体育运动的女性（如竞技运动员，芭蕾舞演员）女运动员患饮食失调的发病率比非运动员的较高异常GnRH激素搏动引起的下丘脑紊乱，会导致促性腺激素水平，尤其是LH降低，从而导致雌激素水平降低避孕相关的闭经停药后闭经醋酸甲羟孕酮高达80％的女性将在使用1年后闭经。它是可逆的（雌激素不足）由于完成抑制排卵，少数服用黄体酮类药片的女性可能有可逆的长期闭经常染色体隐性性状最常见的形式是21-羟化酶缺乏症温和的形式酷似PCO严重的形式表现出严重的雄激素过多症状高17-OH孕酮血浓度治疗：更换皮质醇迟发性先天性肾上腺皮质增生症库欣氏综合症临床怀疑：多毛症，躯干肥胖，紫纹，BP如果疑似度高：地塞米松抑制试验（1mg口服，晚上11点），早上8点取血清皮质醇水平：5μg/dl排除库欣氏综合症24小时总尿游离皮质醇水平，以确认诊断2种形式：-肾上腺肿瘤或-促肾上腺皮质激素分泌过多（垂体或异位）子宫阴道先天性宫颈不发育梅耶-罗-库斯特-豪瑟综合征原发性闭经的15％正常的乳房与阴毛和外观正常的外生殖器正常女性范围内的睾酮水平子宫和阴道上段缺失及正常卵巢核型为46-XX15-30％的肾，骨骼和中耳畸形治疗方法：无菌？制造阴道（扩张VS阴道成形术）雄激素不敏感睾丸女性化综合征X-有关的性状胞浆受体缺失正常的乳房，但没有阴毛正常女性外生殖器没有子宫和阴道上段染色体核型为46-XY男性范围的睾酮水平治疗：青春期后性腺切除术+HRT？制造阴道（扩张VS阴道成形术）闭经诊疗的一般原则试图恢复排卵功能如果不可能HRT（雌激素和孕酮）是考虑到低雌激素的闭经女性（预防骨质疏松症，动脉粥样硬化）闭经的妇女应周期性服用孕激素（避免子宫内膜癌）如果存在Y染色体，表示用性腺切除术很多情况下需要经常重新评估没有第二性征的原发性闭经的激素治疗为了达到青春期发育普力马5毫克D1-D25+孕酮10毫克D15-D25×3个月普力马2.5mg×3个月+普力马1.25mg×3个月维持治疗普力马0.625mg+孕酮或HRT制剂或口服避孕药30μg总结虽然闭经的检查可能是复杂的，但仔细的病史和体格检查以及内分泌异常的指标测定，应该会提高临床医生诊断的可能性，并作出准确的诊断治疗的目的是如果有可能恢复排卵周期，如果缺乏的话雌激素，孕激素替代治疗，以保护子宫内膜，防止抗雌激素的侵害经常重新评估，以及安慰患者谢谢聆听