大手术患者观察要点及护理措施

大手术患者观察要点及措施杨晓林㈠健康史具体病史现病史既往史手术史用药史药物过敏史个人史：抗凝血药、降压药、利尿药、皮质激素、降血糖药：青霉素、普鲁卡因㈡身心状况生理状况年龄营养状况体液平衡状况感染情况重要器官功能心血管功能呼吸功能神经系统功能肾功能肝功能血液功能内分泌功能心理社会状况心理状况家庭社会状况㈢手术分类手术时限性择期手术限期手术急症手术手术范围大手术中手术小手术微创手术戒烟术前戒烟2周抗感染适用于有肺部感染及咳脓痰的病人抗生素超声雾化NS40ml庆大霉素4万Uα-糜蛋白酶5mg超声雾化深呼吸胸部手术者，训练腹式呼吸。腹部手术者，训练胸式呼吸。有效咳嗽取坐位或半坐卧位，上身微前倾，先轻咳数次，再深吸气后用力咳嗽。饮食一般手术：手术前12小时禁食，4小时禁饮。胃肠道手术：术前1—2日开始进流质饮食，手术前12小时禁食，4小时禁饮。置胃管或洗胃适用于胃肠道手术病人灌肠一般手术：术前晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次。直肠、结肠手术：手术前2日晚用0.5%—1%肥皂水灌肠一次，术前晚及手术日晨行清洁灌肠。急症手术禁止灌肠结、直肠手术术前传统肠道准备法术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食；术前3日起口服缓泻剂（如番泻叶、硫酸镁、蓖麻油）；手术前2日晚用肥皂水灌肠一次，手术前1日晚及手术日晨清洁灌肠；手术前一天口服抗生素（甲硝唑、卡拉霉素、庆大霉素）。皮肤准备是预防切口感染的重要环节。皮肤准备包括剃除毛发、清洁皮肤。皮肤准备时间应越接近手术开始时间越好，若皮肤准备时间已超过24小时，应重新准备。手术区皮肤准备的范围手术部位备皮范围颅脑手术剃净全部头发及项部毛发、保留眉毛颈部手术上起唇下、下至乳头水平线、两侧至斜方肌前缘乳房手术上起锁骨上窝、下至脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂1/3和腋窝部，剃去腋毛开胸手术上起锁骨上及肩上、下平脐部，前至对侧锁骨中线、后至对侧肩胛下角线（超过中线5cm以上）上腹部手术上起乳头连线、下至耻骨联合，两侧至腋后线手术区皮肤准备的范围手术部位备皮范围下腹部手术上平剑突，下至大腿上1/3前、内侧及外阴部，两侧至腋后线肾区手术上起乳头连线、下至耻骨联合，前后均超过前正中线腹股沟部及阴囊手术上起脐部水平、下至大腿上1/3，两侧至腋后线，包括外阴部并剃除阴毛会阴部及肛门部手术手术上平髂前上棘连线，下至大腿上1/3的前内、后侧，包括会阴区及臀部四肢手术原则以切口为中心上下各20cm以上，一般超过远、近端关节或为整个肢体糖尿病手术前控制血糖于5.6—11.2mmol/L、尿糖+—++。原接受口服降糖药治疗者，术前改用胰岛素皮下注射。心血管疾病急性心肌梗死病人6个月内不施行择期手术，6个月以上，只要没有心绞痛发作，在监护条件下可施行手术。心力衰竭病人在心力衰竭控制3—4周后再施行手术。营养不良脱水、电解质紊乱和酸碱失调肝疾病肾疾病皮肤护理健康评估了解麻醉种类、手术方式、术中出血量、补液输血量、尿量、用药情况；引流管安置的部位、名称及作用评估身心状况麻醉恢复情况呼吸循环体温疼痛排便情况切口状况引流管与引流物护理措施根据麻醉方式安置卧位全麻：去枕平卧，头偏向一侧蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧6—8小时硬膜外麻醉：平卧4—6小时，可不去枕根据手术需要安置卧位根据手术需要安置卧位颅脑手术后，如无休克或昏迷，取床头抬高15o—30o头高脚低斜坡卧位颈、胸部手术后采用高半坐卧位腹部手术后采用低半坐卧位脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位四肢手术后抬高患肢注意：休克病人应采用仰卧中凹卧位。严密观察生命体征注意血压、呼吸和心率的改变保持呼吸道通畅防止舌后坠促进排痰和肺扩张有效咳嗽翻身叩背，振肺仪超声雾化吸痰吸氧预防低血压常规吸氧非腹部手术局麻和小手术手术后即可进食椎管内麻醉手术6小时后可进食全麻手术待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失可进食。一般术后24小时内疼痛最剧烈，2—3日后逐渐减轻。若疼痛呈持续性或减轻后又加剧，需警惕切口感染的可能。小手术后口服止痛片（强痛定30mgpo）对皮肤和肌肉性疼痛有较好的效果。大手术后1—2日内常需肌肉注射地佐辛10mg肌肉注射，必要时使用镇痛镇静。原因麻醉反应最为常见急性胃扩张、肠梗阻等处理方法平卧且头偏向一侧，以防误吸遵医嘱给予镇静剂或止吐药（胃复安10mgim）观察呕吐物情况（颜色，性质及量）原因胃肠功能受抑制腹膜炎或低血钾处理方法早期下床活动禁食水、胃肠减压、肛管排气或灌肠纠正低血钾和治疗腹膜炎手术后由于机体对手术创伤的反应，术后病人体温可略升高，但一般不超过38.5℃，临床上称之为外科手术热或术后吸收热。若术后3—6天后仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。处理方法外科手术热可不需特殊处理高热者，物理降温，如冰袋降温、酒精擦浴等，必要时应用解热镇痛药物（安痛定4ml或盐酸丙帕他莫1g）常见原因神经中枢或膈肌直接受刺激所致处理方法压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、给予镇静、解痉药物治疗。观察切口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及局部红、肿、热、痛等征象切口愈合分级甲级愈合：切口愈合优良，无不良反应乙级愈合：切口处有炎症反应，但未化脓丙级愈合：切口化脓，需切开引流处理。引流管种类胃管、导尿管（置于空腔脏器）头部、胸、腹腔引流管或引流条（置于体腔）引流管护理共同原则固定通畅无菌观察各种手术后都可能发生的并发症某些手术后特有的并发症发生于手术切口、空腔脏器及体腔内临床表现伤口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）失血性休克表现（出血量大）处理方法少量出血：更换敷料、加压包扎、使用止血药（立止血、止血芳酸等）出血量大：补充血容量、手术探查止血失血性休克的护理措施补充血容量，恢复有效循环血量1、专人护理休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。2、建立静脉通路迅速建立1～2条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。3、合理补液休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。失血性休克的护理措施4、记录出入量输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。5、严密观察病情变化每15～30min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量＞30ml/h,提示休克好转。（二）改善组织灌注1、休克体位：将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。失血性休克的护理措施（三）增强心肌功能：（四）保持呼吸道通畅昏迷病人，头偏向一侧，或置入口腔通气管道，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除，必要时尽早行气管插（五）保暖治疗失血性休克的护理措施中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理措施低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验补液实验:取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴入，如血压升高，而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.29～0.49KPa(3～5cmH2O），则提示心功能不全。切口感染清洁切口和可能污染切口并发感染常发生于手术后3—5日处理方法未形成脓肿：局部热敷、湿敷（酒精湿敷）、使用抗生素脓肿形成：拆除局部缝线，加强换药，二期缝合多见于腹部手术后及临近关节处常发生于手术后一周分类完全裂开部分裂开处理方法完全裂开：立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口及脱出的脏器，后手术治疗部分裂开：用蝶形胶布固定切口，并用腹带加压包扎禁忌立即回纳腹腔内容物常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者临床表现：术后早期发热、呼吸和心率增快，叩诊呈浊音或实音，听诊时呼吸音减弱、消失，局限性湿罗音处理方法翻身、拍背及体位排痰深呼吸、自行咳嗽排痰超声雾化抗生素治疗常继发于尿潴留尿路感染上尿路感染：肾盂肾炎下尿路感染：膀胱炎畏寒、发热、肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检有大量白细胞和细菌。尿频、尿急、尿痛。处理方法解除尿潴留使用抗生素加强饮水多见于术后长期卧床、活动少的老年人或肥胖病人。处理方法抬高患肢、制动忌经患肢静脉输液严禁局部按摩，以防血栓脱落给予尿激酶、右旋糖酐、肝素、华法林治疗。谢谢！