胸外科一般护理常规

-1-重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称胸外科一般护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-01持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数1/2版本/版次B/1适用对象全院护理人员胸外科一般护理常规一、术前护理1.按外科手术前一般护理常规。2.了解患者的健康问题了解体温、脉搏、呼吸、血压和出、凝血时间以及心、肝肾功能，还包括手术部位，皮肤有无化脓性病灶，各种化验报告，女性患者月经来潮日期及患者的情绪等等。3.皮肤准备术前1日患者应沐浴、理发、剃须、剪指甲、更衣、不能自理者由护士协助。术晨按手术部位做好皮肤准备工作。(1)后外切口：术侧的前胸正中线至后脊柱线，包括腋下，上从锁骨水平线至剑突下。(2)正中切口：前胸左腋后线至右腋后线，包括双侧腋下。(3)食管三切口：左颈部、右胸部(同后外切口)，腹部(包括脐孔、会阴部)。(4)胸腹联合切口：左胸部(同后外切口)，左上腹部。4.遵照医嘱查血型、备血完成常规药物的皮肤敏感试验。5.肠道准备按医嘱进行肠道准备，一般手术前12小时禁食，术前6-8小时禁水。6.准备术前用物特殊药品、胸片、CT、病历牌。7.术前指导患者做床上大小便的练习，床上翻身练习以及深呼吸有效咳嗽练习，指导肺功能训练，预防感冒，防止术后肺部并发症。8.手术日晨测体温、脉搏、呼吸、血压；取下假牙、眼镜、发夹、饰品、手表、及贵重物品交家属，按医嘱给予术前用药。9.心理护理加强患者心理护理，向患者说明本次手术的重要性、手术中术后可能出现的情况以及注意事项，取得患者的配合。10.患者送手术室后，备好监护仪器及常规抢救物品，整理床单位，包括麻醉床、输液架、吸引器、氧疗装置、引流管以及各种监护设备。-2-二、术后护理1.按手术后一般护理常规及麻醉后常规护理。2.清醒后，给予半卧位或45o卧位。3.严密观察生命体征的变化，观察伤口有无渗液、渗血，及时通知医生换药，并观察引流液的量及性质，做好记录。4.正确连接各种输液管和引流管及氧气管，注意固定，引流管保持通畅。各种引流管的护理，按有关章节常规护理。5.正确执行术后医嘱。6.呼吸道护理，是术后护理的重点。应加强雾化，坐起拍背，刺激隆突，鼓励咳痰，必要时行鼻导管吸痰或支气管镜吸痰，及时排出呼吸道分泌物，促进肺扩张。根据病情，给予鼻导管供氧或面罩供氧。7.严密观察气管位置，如发生突然呼吸困难，应立即报告医生。8.疼痛采取安慰患者、分散患者的注意力，改变体位，促进有效通气，解除腹胀等措施以缓解疼痛，如疼痛剧烈者，术后1~2日可适量使用镇静镇痛药物。9.做好基础护理，保持床单位清洁、干燥，防止压疮发生。禁食、置胃管，生活不能自理的患者行口腔护理、留置导尿管者行会阴护理，并协助床上翻身、叩背，防止呼吸道感染、泌尿道感染、压疮等并发症的发生。10.指导患者合理饮食，根据医嘱进食，一般术后6小时进水，术后一日流食，然后过度到软食或普通饮食。食管术后必须拔出胃管后方可进食，餐后应坐位30min至2小时，防止食物返流。11.鼓励患者做术侧肩关节及手臂的抬举运动，拔除胸引管后应早期下床活动。鼓励患者床上翻身、抬臀，以促进胃肠蠕动。如无禁忌，一般术后第1日要求床上活动，第2日坐起，第3日在护理人员协助下在床边坐或床边活动，第4日可扶着上厕所，以后逐渐增加活动量。重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称胸外科一般护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-01持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数2/2版本/版次B/1适用对象全院护理人员-3-重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称食管癌护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-02持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数1/3版本/版次B/1适用对象全院护理人员第一节食管癌护理【定义】食管癌是一种起源于食管黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，是常见的消化道肿瘤。男多于女，发病年龄多在40岁以上。【症状】吞咽食物时胸骨后烧灼感或不适，时隐时现的食物摩擦感、停滞和哽咽感。进行性咽下困难，可出现左锁骨上淋巴结肿大，消瘦乏力、营养不良、出血等，恶病质可有腹水。【护理评估】1.同普通胸外科手术术前护理评估。2.评估病人心理状态，有无焦虑、抑郁及程度如何。3.评估病人的营养状况，有无消瘦、体重下降、贫血、腹水或衰竭等；饮食情况，如有无吞咽困难或呕吐、能否正常进食。4.评估病人的心脏功能、呼吸功能储备、重要脏器功能，了解有无伴随其它疾病，如糖尿病，高血压，冠心病等。【护理要点】1.术前护理（1）按胸外科护理常规。（2）营养支持：根据病人具体情况调整饮食，改善营养状况。对能进食者给予高蛋白流质饮食，对高度梗阻不能进食者按医嘱静脉补充营养。心理护理：加强与病人的沟通，取得信任，建立良好的护患关系，争取亲属在心理、经济上的积极支持配合，解除病人的后顾之忧，并告知病人术后可能存在的不适。（3）积极治疗口腔疾病，保持口腔卫生。（4）呼吸道准备：术前劝病人戒烟，加强排痰，遵医嘱使用抗生素，控制呼吸道感染，训练有效咳嗽、咳痰或腹式深呼吸。-4-（5）做好胃肠道准备：①手术前3日进流质饮食，术前1晚禁食。②对进食后滞留或进食后返流者，术前3日留置胃管，并用生理盐水经鼻胃管冲洗食管和胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。③结肠代食管手术病人，术前行肠道准备④术晨常规留置胃管，通过梗阻部位时不可强行进入，以免食管穿孔，可将胃管置于梗阻部位上端，手术中直视下再置于胃中。2.术后护理（1）按普通胸外科手术后护理常规及全麻术后护理常规。（2）术后加强呼吸道管理，清除呼吸道分泌物，密切观察呼吸频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆，术后第一日第1～2小时鼓励患者深呼吸、咳嗽、吹气球，促进肺扩张。（3）加强静脉补液，以保证生理需要量。（4）胃肠减压护理：①保持胃管通畅，每班抽吸胃液一次；若胃管不通畅可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力，并发吻合口瘘。②妥善固定胃管，防止脱出。如胃管脱出，应严密观察病情，不应再盲目插入，以免穿破吻合口，造成吻合口瘘。③严密观察引流量、性状、颜色并准确记录。术后6-12h胃管内可吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色逐步变淡。若引流出大量血性液，病人出现烦躁、血压下降，脉搏增块等血容量不足的表现应考虑有活动性出血，立即报告医生处理。（5）饮食护理：①术后3-6日吻合口处于充血水肿期，应严格禁食。②禁食期间持续胃肠减压，给予静脉营养支持。停止胃肠减压24h后，若无吻合口瘘症状，可开始进食。自少量水开始，依次为流质、第8日进全量流质、第10-12日进半流质饮食，术后3-4周进普食。（6）加强口鼻腔护理，每日两次，保持口鼻腔清洁。（7）做好皮肤护理，视病情定期翻身。（8）术后活动：患者术后6小时生命体征平稳后取半坐卧位休息，24小时视病情后可床边活动，逐渐走动增加活动量。活动时注意不要将引流重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称食管癌护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-02持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数2/3版本/版次B/1适用对象全院护理人员-5-管拔脱。（9）并发症的观察：①术后吻合口瘘：严格饮食管理，指导病人按规定进食，观察病人进食情况；监测病人体温、呼吸的变化；一旦确诊立即禁食，行胸腔闭式引流术，加强抗感染及营养支持。②乳糜胸：应特别注意胸液的性质和量，若术后血清样胸液过多，或粉红色中伴有脂肪滴，应警惕乳糜胸。【健康教育】1.指导病人保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。2.指导病人进行适当活动，注意休息避免劳累。3.嘱病人进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，少食多餐，由稀到干细嚼慢咽，防止进食过多，速度过快，食物温度适宜，避免刺激性食物。避免进食后有低头弯腰的动作，饭后2h不要平卧，防止返流。睡眠时把枕头垫高，注意观察进食后的反应：有无梗阻、疼痛、呕吐、腹泻等情况。4.出现上述症状，应暂停进食，且及时告诉医护人员。5.保持口腔卫生。6.体位指导取半卧位，防止进食后反流。7.术后3-4周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口瘘，应立即就诊或告诉医护人员。重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称食管癌护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-02持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数3/3版本/版次B/1适用对象全院护理人员-6-重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称肺癌护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-03持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数1/3版本/版次B/1适用对象全院护理人员第二节肺癌护理【定义】肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮，故也称为支气管肺癌。肺癌的发病率和死亡率正在迅速上升，已成为威胁人类健康的最主要恶性肿瘤。【症状】出现刺激性咳嗽、咯血、胸痛、发热，部分患者有声音嘶哑及转移性的全身症状。X线胸片、胸部CT检查发现肺部异常阴影。【护理评估】1.评估病人职业、有无吸烟史、吸烟时间和数量；家族中有无类似病史。2.评估病人有无发热、咳嗽、咳痰、痰量及性状；有无咯血、咯血量和次数；有无放射痛、牵扯痛；有无呼吸困难、发绀、杵状指等。3.评估病人的营养状况，有无体重减轻、贫血、低蛋白血症。4.评估患者的心理、精神状态。【护理要点】1.术前护理（1）按胸外科护理常规。(2）减轻焦虑：提供心理护理。(3）戒烟，预防感冒。(4）纠正营养和水分的不足。(5）指导病人进行有效的深呼吸、咳嗽，行床上大、小便训练。(6）注意保持呼吸道通畅，观察病人有无发热、咳嗽、咳痰、痰量及性状；有无咯血、咯血量和次数等；有无呼吸困难、发绀等。若痰液黏稠不易咳出者，可行超声雾化吸入。(7)遵医嘱给予支气管扩张剂、祛痰剂等药物，以改善呼吸状况。-7-重庆市黔江中心医院胸心外科常见疾病护理常规文件名称肺癌护理常规文件编号QJZXYY/ZW-XW-03持有部门胸心外科制定部门胸心外科审核刘迎春批准庞海玲制定日期2010-12-28修订日期2013-3-11生效日期2013-9-12页数2/3版本/版次B/1适用对象全院护理人员2.术后护理(1)执行普通胸外科手术后一般护理及全麻术后护理常规。(2)接病人时向手术医生、护士详细了解手术方式、术中情况、麻醉情况。(3)术后行心电监护，监测体温、心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等，并准确记录。(4)平卧，头偏向一侧，病人麻醉清醒、血压平稳后改半卧位，至胸管拔除。(5)术后禁食。拔除气管插管6h后改进流质饮食，而后根据病人情况逐步过渡为普食。(6)持续吸氧48h，氧流量2-4l/min或用呼吸机辅助呼吸。老年人及肺功能差者，应间断吸氧。(7)保持呼吸道通畅。鼓励腹式呼吸，增强健肺功能锻炼；协助病人坐起，做有效咳嗽排痰；观察呼吸音及肺膨胀情况。对排痰困难者，可行气管内吸痰或纤维支气管镜下吸痰。(8)一般监护24-48h；病情需要者，可延长监护时间。(9)全肺切除术：①术后尽量避免搬动，更换体位时应轻、缓。②视病情半卧位2-4周。术后2-4h更换一次体位，不宜完全平卧，以1/4侧卧为宜，平卧时尽量偏向患侧，以防压迫健侧出现反常呼吸。③胸管钳闭，遵医嘱定时开放，每次放胸液不超过500-700ml，以防纵隔摆动。④准确记录24h出入水量，遵医嘱控制输液量及速度，输液总量每日不超过2500ml,滴速30滴/min，防止心力衰竭。⑤如发现病人体温高、脉速