胸外科围手术期肺功能的保护

胸外科围手术期肺功能的保护胸外科围手术期肺保护的专家共识前言我国普胸外科手术每年约15万例术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利康复。中华外科杂志2009;47(1):10-4胸外科围手术期肺保护的专家共识围手术期常见的肺部并发症肺不张肺水肿肺炎支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重等胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科围手术期肺保护的专家共识胸外科术前常规行肺功能的人群准备开胸手术的患者年龄＞60岁、有肺部疾病、有吸烟史的非开胸手术者胸外科围手术期肺保护的专家共识目录术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理胸外科围手术期肺保护的专家共识危险因素患者相关的危险因素：吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病(COPD、哮喘)、年龄、长期卧床…手术相关的危险因素：手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症的危险因素胸外科围手术期肺保护的专家共识吸烟吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率3911051015202530354045吸烟者未吸烟者肺部并发症发生率(%)RR=3.4WarnerMA,DivertieMB,TinkerJH.Anesthesiology.1984;60(4):380-3.冠脉旁路手术患者胸外科围手术期肺保护的专家共识吸烟术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症14.53305101520253035术前戒烟≥8周者仍吸烟者肺部并发症发生率(%)n=200,行冠脉旁路手术患者WarnerMA,etal.MayoClinProc.1989;64:609-16.胸外科围手术期肺保护的专家共识总体健康状况ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，预测术后风险ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大分级标准Ⅰ正常健康Ⅱ有轻度系统性疾病Ⅲ有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力Ⅳ有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁Ⅴ不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者MillerRD.Anestheais.5thedition.ASA病情估计分级胸外科围手术期肺保护的专家共识总体健康状况：ASA分级2616051015202530ASAIIASA≤II肺部并发症发生率(%)6301例外科手术患者WoltersU,etal.BrJAnaesth.1996;77(2):217-22RR=1.7胸外科围手术期肺保护的专家共识基础疾病COPDCOPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加2.7-4.7倍。对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。如果COPD急性加重，应延期手术SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.胸外科围手术期肺保护的专家共识哮喘早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（24%vs14%）1近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%21GoldMI,etal.AnesthAnalg1963;42:238-93..2WarnerDO,etal.Anesthesiology.1996;85:460-7.术前患者应无喘息，呼吸峰值流量高于80％预计值或个人最佳值胸外科围手术期肺保护的专家共识年龄老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部手术患者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.分层分析显示更多与伴随疾病有关；不因单纯年龄拒绝手术。胸外科围手术期肺保护的专家共识长期卧床上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：●减弱了对吸入气体的加温湿化●气道免疫功能减退●感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留长期卧床患者呼吸系统改变胸外科围手术期肺保护的专家共识手术：部位手术部位与术后肺部感染：头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他（回顾性队列研究结果1）胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素21中国抗感染化疗杂志2002;2(2):74-7.40175051015202530354045胸部(n=102)上腹部(n=201)下腹部(n=208)肺炎的发生率(%)2GaribaldiRA,etal.AmJMed.1981;70:677-80.胸外科围手术期肺保护的专家共识手术：手术操作开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至减少50%左右)，同时肺循环阻力增加挤压或牵拉使肺组织损伤手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144--8.胸外科围手术期肺保护的专家共识手术：持续时间术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加(RR=3.6)。NEnglJMed.1999;340(12):937-44.胸外科围手术期肺保护的专家共识PaO2(术后/术前%)8084889296100135天%硬膜外全麻中华麻醉学杂志1994;14(1):23-6.麻醉：类型全麻对肺功能的影响大胸外科围手术期肺保护的专家共识麻醉：全麻对肺功能的影响气管插管可破坏呼吸屏障机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分流增加机械通气不当→肺气压伤高浓度氧损伤全麻本身可诱发支气管痉挛麻醉药物可抑制呼吸功能胸外科围手术期肺保护的专家共识体液平衡液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺氧。液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。围术期液体治疗.世界图书出版公司.2008:144--8.临床军医杂志2005;33:499-501胸外科围手术期肺保护的专家共识镇痛不当镇痛不完善：疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张镇痛过度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸胸外科围手术期肺保护的专家共识围手术期肺功能保护的目标目标：维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果策略：为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后胸外科围手术期肺保护的专家共识目录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理胸外科围手术期肺保护的专家共识术前评估认真询问病史注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史详细体格检查体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)、心脏听诊术前肺功能评估手术风险、手术范围评估胸外科围手术期肺保护的专家共识高危病人的肺功能状态功能项目高危水平通气呼吸频率25次/分1秒钟用力呼气量（FEV1)1.5L最大通气量55%死腔容量/潮气量0.4-0.6气体交换PaO28.0kPa(60mmHg)PaCO26.0kPa(45mmHg)肺泡动脉氧压差26.6kPa(200mmHg)分流10%循环ECG心肌缺血征Hb170g/L心肺储备登楼试验一次3层负荷后血气CO2潴留或PO2下降胸外科围手术期肺保护的专家共识各种肺切除术的肺功能检测最低标准检测指标单位正常一侧全肺切除肺叶切除活检或肺段切除MMVL/min＞100＞7040~7040MMV实/预%100＞55＞40＞35FEV1L＞2＞2＞1＞0.61秒率%＞100＞5540~50＞40FEV25%~75%L2＞1.60.6~1.6＞0.6当代麻醉学2002:569-80.胸外科围手术期肺保护的专家共识实验室检查评估血常规检查：血红蛋白＞160g/L，提示慢性缺氧；白细胞计数及分类可反映有无感染血尿素氮：尿素氮≥21mg/dLl，肺部并发症的风险增加血清白蛋白：低水平血清白蛋白（低于35g/L）是术后肺部并发症发生的重要预测因素胸外科围手术期肺保护的专家共识辅助检查评估心电图：心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受性差血气分析：存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。PaCO2＞45mmHg时，术后肺部并发症明显增加胸外科围手术期肺保护的专家共识围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理胸外科围手术期肺保护的专家共识常规准备戒烟术前至少应禁烟2周呼吸锻炼进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。营养支持纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡其他综合治疗夹杂症，积极创造条件手术胸外科围手术期肺保护的专家共识戒烟时间戒烟的益处12~24小时血中CO和尼古丁水平降低48~72小时碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善1~2周痰量减少4~6周肺功能改善6~8周机体免疫功能和代谢功能改善8~12周术后并发症减少胸外科围手术期肺保护的专家共识呼吸道准备：清洁呼吸道呼吸道清洁药物：促进粘液分泌药──氯化铵粘液溶解药──氨溴索(沐舒坦)雾化吸入湿化气道胸背部拍击体液平衡：输液、利尿胸外科围手术期肺保护的专家共识呼吸道准备：解除气道痉挛术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。临床常用的支气管扩张剂包括：抗胆碱能药物：异丙托品、异丙托溴铵等β2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等茶碱类药物糖皮质激素胸外科围手术期肺保护的专家共识控制感染急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天应用抗生素合理应用抗生素治疗是关键：痰培养胸外科围手术期肺保护的专家共识目录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理胸外科围手术期肺保护的专家共识麻醉选择理想的麻醉方法和药物选择原则：呼吸循环干扰少镇静、止痛和肌松作用好手术不良反射阻断满意术后苏醒恢复快并发症少麻醉选择应结合患者的具体情况而定胸外科围手术期肺保护的专家共识目录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理胸外科围手术期肺保护的专家共识术中管理缩短麻醉和手术时间手术操作微创化保证气道通畅并维持足够的通气量维护循环稳定规范术中输液其他：处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞术中雾化吸入支扩剂，可降低肺阻力，降低术中支气管痉挛的发生风险胸外科围手术期肺保护的专家共识手术操作微创化麻醉插管应尽量做到无创插管肺部手术微创化：避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织术中应严密止血确保胸廓完整性保护喉返神经和声门完整性保护膈神经和膈肌完整性胸外科围手术期肺保护的专家共识目录围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素围手术期常见肺部并发症术后肺部并发症的危险因素围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理胸外科围手术期肺保护的专家共识术后处理保持呼吸道通畅有效镇痛合理应用