脑卒中并发症及处理

2020/2/271中国脑血管病防治指南脑卒中并发症及处理2020/2/272陈述：中老年人，慢性疾病＋危险因素：中风中风后：原有疾病加重，新的疾病发生，即并发症将严重影响中风的病情和预后在治疗脑血管病时，积极防治并发症2020/2/273并发症：颅内压增高高血压肺炎，肺水肿，肺栓塞血糖改变吞咽困难精神异常：抑郁，焦虑水－电解质紊乱上消化道出血2020/2/274并发症尿失禁，尿路感染心脏损害急性肾功能衰竭体温异常深部静脉血栓形成，肺栓塞癫痫褥疮2020/2/275颅内压增高颅内压（ICP)＞200mmHg。常见，死亡的主要原因，表现：头胀痛喷射样呕吐视乳头水肿脑脊液压力增高后果：脑疝－－死亡治疗目的：降低颅内压治疗方法：一般处理脱水外科2020/2/276颅内压增高一般处理卧床，避免头颈部过度扭曲避免不利因素激动、用力、发热、癫痫呼吸道不通畅、咳嗽、便秘、尿潴留亚低温治疗……不等于“物理降温”2020/2/277颅内压增高脱水治疗原理：脑是全身含水最丰富的组织，对脱水剂最敏感，在应用脱水剂的过程中，正常脑组织的水分被带走，为病理性组织让出空间，从而达到降低颅内压的目的。原则：根据颅内压增高的程度、心肾功能状态，选用脱水剂的种类和剂量不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗2020/2/278颅内压增高脱水治疗甘露醇最常用，渗透压约为血浆的4倍大约8克能带出100ml水分作用迅速：10分钟开始利尿，2－3小时作用达高峰维持4－6小时有反跳现象肾脏排泄用法：强调个体化副作用：心衰肾衰2020/2/279颅内压增高脱水治疗甘油果糖常用，渗透压约为血浆的7倍作用缓慢：30分钟起效持续6－12小时作用温和，无反跳现象并可提供一定的热量，肾功能不全者，可用甘油盐水（复方甘油）：溶血，不推荐2020/2/2710颅内压增高脱水治疗速尿抑制肾小管水钠重吸收，增加排出，利尿作用迅速、强大、短暂：静注2-5分钟利尿维持2-3小时20-40mg，iv，6－8小时一次可与甘露醇交替使用减少甘露醇副作用电解质紊乱，低钾2020/2/2711颅内压增高脱水治疗七叶皂甙钠抗炎、抗渗出、消除肿胀皮质类固醇激素减轻脑水肿。易感染、升血糖、诱发应激性溃疡。不主张应用大量白蛋白20g，bid。辅助。昂贵脱水无效或早期即脑疝者，手术另外：狄高辛降低CSF分泌2020/2/2712血压调控原则：积极平稳控制过高的血压防止血压下降的过快、过低严密监测血压变化降血压要求个体化维持降血压效果的平稳，长效降血压药注意靶器官的保护应用原则：有效、持久地降低血压不影响重要器官的血流量2020/2/2713血压调控TIA多不需要降血压治疗TIA症状控制后，积极降血压降至可耐受的最低水平2020/2/2714血压调控脑梗塞建议首选静脉用药降压过低加重脑梗塞早期：允许收缩压210—185或舒张压120—115之间。BP＞220/120mmHg缓慢降压出血性脑梗塞：收缩压≤180mmHg，舒张压≤105mmHg溶栓前后：及时降压，谨防继发出血恢复期：按高血压病的常规治疗2020/2/2715血压调控脑出血高血压－－脑出血－－高颅压－－高血压“反射性高血压”柯兴反射收缩压≥200或舒张压≥110，降至180/105收缩压170—200，舒张压100—110，不急于处理收缩压＜165，舒张压＜95，不需要。小灶出血，不足以引起颅压变化，按高血压病处理恢复期：积极治疗高血压病2020/2/2716血压调控蛛网膜下腔出血可将血压降至正常水平。尼莫地平，静点，防止脑动脉痉挛，降压脱水降颅压，抑制反射性高血压2020/2/2717呼吸系统肺炎意识障碍、吞咽困难－－误吸－－肺炎：5.6％的卒中呕吐、不活动，15%--25%的卒中，死于细菌性肺炎误吸者－－暂禁食。吞咽困难－－鼻饲，可预防侧卧位：防止舌后坠，防止分泌物阻塞气道经常改变在床上的体位，定时翻身拍背，加强康复活动是防止肺炎的重要措施！！！！!2020/2/2718呼吸系统肺炎胃管可能加重或诱发肺内感染研究：肺内感染主要考虑由于脑血管病意外打击，应激状态，免疫力降低，纤毛活动减弱，肺部自我清除能力降低；鼻饲导致口腔致病菌大量繁殖，张口呼吸，感染机会大大增加。治疗；呼吸支持－－吸氧，抗生素护理：翻身拍背，鼓励咳痰，气管切开2020/2/2719呼吸系统肺水肿见于30%--70%的重症蛛网膜下腔出血和脑出血，偶见于脑梗死。下丘脑受刺激。治疗：针对原发脑卒中病因治疗为原则降颅压、保护脑细胞为手段面罩吸氧，静注吗啡1—5mg，每日1—2次气管插管，辅助呼吸2020/2/2720呼吸系统肺栓塞（PE）突发，急骤，胸闷胸痛，最严重的并发症之一，卒中后25%的急性期死亡由PE引起。监测生命体征，呼吸循环支持，镇静，止痛，抗凝2020/2/2721血糖改变原因：原有的糖尿病史，低血糖受；潜在的糖尿病史，低血糖耐受；应激性或反应性高血糖促肾上腺皮质系统激活：ACTH、皮质醇交感神经系统激活2020/2/2722血糖改变多在卒中后12小时内，升高水平与卒中的严重程度相关脑出血者高于脑梗塞。BS＞11.1mmol/L，RI，使BS＜8.3血糖监测测。血糖太低，加重病情。糖化血红蛋白：血糖、血红蛋白的化合物，血糖持续升高一月以上，才能被检出。用于鉴别固有的糖尿病和应激性血糖升高。2020/2/2723吞咽困难占卒中45%：误吸43%--54%：37%肺炎：4%死于肺炎：48%营养不良治疗目的：预防吸入性肺炎，避免液体缺失、营养不良重建吞咽功能方法：吞咽水试验。康复医学2020/2/2724精神障碍抑郁状态焦虑状态脑卒中后抑郁症（PSD）：卒中后3—6个月达高峰2年内发生率30%--60%大脑左前半球损伤缺失社会支持、日常生活缺失帮助。焦虑症：3%--11%，阻碍患者有效康复。影响生活质量。治疗：首选SSRIs：帕罗西丁其次TCA：阿米替林心理治疗，行为治疗2020/2/2725水－电解质紊乱低钾血症：约占卒中的20%高钠血症低钠血症：约占蛛网膜下腔出血的30%摄入不足：禁食，或进食不能，补液不足丢失过多：高颅压，频繁呕吐高热，汗出较多渗透性利尿剂，脱水，丢钾神经内分泌功能障碍：2020/2/2726水－电解质紊乱神经内分泌功能障碍：垂体受损－－继发性醛固酮增多－－尿排钾增加抗利尿激素分泌不当综合征SIADH：肾脏储留水分，稀释性低钠、低钾脑性盐耗综合征CSWS：肾脏失钠，细胞外液减少，低钠血症继发性尿崩症：视上核、室旁核损伤，抗利尿激素分泌减少严重卒中，肾上腺素浓度升高，钾内流2020/2/2727水－电解质紊乱加重脑损害，危及生命处理：预防低钾：2.7---3.5口服，＜2.7，口服+静点（尽量不用GS）低钠：SIADH：限水CSWS：补盐：速度＜0.7mmol/L/小时＜20mmol/L/天“桥脑中央髓鞘溶解症”高钠：限钠，补水。过快可引起脑水肿慢：＜2mmol/L/小时，＜15mmol/L/8小时2020/2/2728上消化道出血常见，严重，30%。与病情呈正相关。预后差，发生在急性期，发病后数小时内。病理：病损－－下丘脑功能紊乱－胃肠粘膜血流量减少－－粘膜出血性糜烂、点状出血、急性溃疡。下丘脑前端－－副交感中枢下丘脑后端－－交感中枢迷走神经途径，体液途径2020/2/2729上消化道出血表现：呕吐、或从胃管内引流出大量咖啡色液体柏油样大便体检：腹部膨隆，叩呈鼓音，肠鸣音低弱或消失血压下降，皮肤湿冷，尿少－－末梢循环衰竭血红蛋白下降，血浆尿素氮升高，多脏器衰竭2020/2/2730上消化道出血处理胃内灌洗：冰水、NE、凝血酶、立止血、云南白药制酸止血：甲氰咪胍、洛赛克防止休克：补充血容量，输血胃镜下止血－－手术治疗。另外：开放鼻饲管，防止呕吐时的窒息甲氰咪胍适应症：甲氰咪胍可引起：胃内pH升高，易感染2020/2/2731消化系统便秘卧床纳差脱水低钾无便意，不痛苦结肠性便秘，虚秘有便意，干结，开塞露伺候早期康复训练、饮食调节普瑞博斯大黄清洁灌肠2020/2/2732消化系统肠系膜动脉血栓形成肠中风腹痛，拒按，严重时肠坏死按“栓塞”，需紧急处理2020/2/2733泌尿系并发症尿失禁中、重度卒中，早期，3—6个月好转排尿日记：48—72小时，每次排尿的尿量、时间、有无尿意、有无排尿感。评价尿失禁的最重要手段。提供尿失禁的原因有助于制定治疗计划2020/2/2734泌尿系并发症尿失禁逼尿肌高反射性：调整液体摄入时间、量床边小便器定时小便训练程序不推荐导尿：插管加剧收缩膀胱持续痉挛：抗痉挛药物2020/2/2735泌尿系并发症尿潴留逼尿肌－括约肌协同失调：充盈，高压－－间歇性导尿逼尿肌活动功能低下－－减少残尿量，排尿加压减压后逼尿肌仍无收缩－－留置尿管2020/2/2736泌尿系并发症尿路感染导尿－－主要原因间歇性导尿、酸化尿液－－减少感染插管：严格无菌操作，不只是清洁处理能起作用的最小型号不预防性应用抗生素感染后：及时抗生素治疗，细菌培养，药敏试验2020/2/2737泌尿系并发症急性肾功能衰竭原有高血压、糖尿病引起的肾脏病变下丘脑损害后，分泌活性物质，损害肾细胞脑干损害，迷走神经－肾血管舒缩功能－缺血、尿少药物性，甘露醇靠补液的意识障碍患者，补液不当急性循环障碍不能排水－－脑水肿－－脑疝－－死亡！！治疗：不用甘露醇，控制液体，可用速尿透析，纠正酸碱平衡紊乱2020/2/2738心脏损害“脑心综合征”：急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱、心力衰竭。主要死因。脑对心脏的调节作用紊乱神经－体液调节作用的紊乱脑、心血管病有共同的病理基础治疗病因治疗：脑血管病减轻心脏负荷药物治疗：按心脏病处理2020/2/2739深部静脉血栓形成DVT属于循环系统并发症之一包括：静脉血流淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态出现于发病后第2天，4—7天达高峰，2%发病。瘫痪重、年老、房颤－－－更易发生尽早活动，腿抬高，弹性长统袜，尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧首选抗凝低分子肝素，绝对卧床休息，症状重，近端血栓，PE可能者，溶栓2020/2/2740体温异常发热脑出血80—90%脑缺血21—40%中枢性高热：下丘脑，体温调节中枢感染：肺部，口腔，褥疮吸收热＜38°WBC正常范围脱水热。治疗：物理降温必要时抗生素2020/2/2741体温异常低温下丘脑后侧部病变，产热机制减弱有的可低于35°损害不明显一般不处理2020/2/2742癫痫蛛网膜下腔出血、脑栓塞、分水岭脑梗塞、脑叶出血继发性癫痫：卒中后2—3个月发生，7%--14%急性期的癫痫发作－－－痫性发作治疗安定卡马西平苯妥英钠2020/2/2743褥疮略2020/2/2744谢谢！！5085225